1、.天星醫(yī)考中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師-循環(huán)系統(tǒng)疾病3-4第二單元 細目三 慢性心力衰竭慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等)，引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和(或)充盈功能低下的臨床綜合征。主要表現是呼吸困難和疲乏引起的活動耐力降低，和(或)液體潴留導致的肺淤血與外周性水腫。CHF是一種癥狀性疾病，它的特點是病史中有特殊的癥狀(呼吸困難和疲乏)，體檢有特殊體征(水腫和肺部啰音)考點一 中醫(yī)病因病機心衰病位在心，但其發(fā)生發(fā)展與腎、肺、脾、肝密切相關?；静C是心腎陽氣虛衰，飲停血瘀?？键c二

2、臨床表現(一)左心衰竭以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表現為主。1.癥狀(1)呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現的癥狀。患者臥位呼吸困難加重，坐位減輕。夜間陣發(fā)性呼吸困難時患者常在熟睡后突然憋醒，可伴陣咳，呼吸急促，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘”(輕者坐起數分鐘即緩解，重者發(fā)生急性肺水腫);(2)咳嗽、咳痰、咯血(3)其他2.體征(1)肺部體征：兩肺底濕性啰音與體位變化有關;心源性哮喘時兩肺可聞及哮鳴音;胸腔積液時有相應體征。(2)心臟體征：除原有心臟病體征外，一般均心臟擴大、心率加快，并有肺動脈瓣區(qū)第二音;(3)亢進、心尖區(qū)舒X期奔馬律和/或收縮期雜音、交替脈等。(二

3、)右心衰竭以體循環(huán)靜脈淤血的表現為主。1.癥狀由于內臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。2.體征(1)靜脈淤血體征：頸靜脈怒X和/或肝一頸靜脈反流征陽性;黃疸、肝腫大伴壓痛;周圍性紫紺;下垂部位凹陷性水腫;胸水和/或腹水。(2)心臟體征：除原有心臟病體征外，右心室顯著擴大，有三尖瓣收縮期雜音。(三)全心衰竭左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和體循環(huán)淤血的相關癥狀和體征。當由左心衰發(fā)展為全心衰時，因右心排血量減少，呼吸困難可因肺淤血改善而有不同程度的減輕?？键c三 實驗室檢查及其他檢查1.心電圖2.X胸片3.超聲心電圖4.常用生化檢查考點四 診斷(一)診斷標準1.Fra

4、mingham標準(1)主要標準(2)次要標準2.ESC心力衰竭的定義(1)CHF的癥狀(2)水液潴留的體征(3)靜息時心臟結構或功能異常的客觀證據3.射血分數正常的心力衰竭的診斷(1)有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其他非心臟疾病。(2)左心室收縮功能正常或輕度異常。(3)左心室舒X功能異常即左室充盈壓升高的證據。(三)心力衰竭的分期與分級1.A期 2.B期 3.C期 4.D期考點五 鑒別診斷(一)左心衰鑒別診斷1.呼吸困難(1)肺源性呼吸困難(2)支氣管哮喘(3)急性肺源性心臟病、急性呼吸窘迫綜合癥、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等2.咳嗽、咳血(二)右心衰鑒

5、別診斷1、水腫2、肝腫大/硬化(1)肝臟本身病變引起的肝腫大(2)肝病性肝硬化(3)心包積液、縮窄性心包炎考點六 西醫(yī)治療(一)一般治療1.去除或緩解基本病因。2.去除誘發(fā)因素。3.改善生活方式，干預心血管損害的危險因素。4.密切觀察病情演變及定期隨訪。(二)藥物治療1.利尿劑(1)適應證 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者。(2)應用方法 通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量至尿量增加，以體重每日減輕0.51kg為宜。2.血管緊X素轉換酶抑制劑(ACEI)(1)適應證 所有左心室收縮功能不全(LVEF<40%)患者均可應用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。(2)應用方法

6、 ACEI應用的基本原則是從較小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔37天劑量倍增1次。(3)慎用或禁忌證 雙側腎動脈狹窄、血肌酐升高>225.2mol/L(3mg/dl)、高血鉀癥(>5.5mmol/L)、低血壓(收縮壓<90mmHg)應慎用ACEI。3.洋地黃制劑(1)適應證 心力衰竭是其主要適應證，尤其適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。(2)應用方法 地高辛0.1250.25mg/d;對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。(3)禁忌證 竇房阻滯、二度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者均不能應用地高

7、辛。與能抑制竇房結或房室結功能的藥物(如胺碘酮、受體阻滯劑)合用時，盡管患者?？赡褪艿馗咝林委?，但須謹慎。肺心病導致心力衰竭常有低氧血癥，應慎用。(4)不良反應 主要包括心律失常、胃腸道癥狀及神經精神癥狀。(5)洋地黃中毒的處理 發(fā)生洋地黃中毒后應立即停藥。輕者停藥可以消失?？焖傩孕穆墒СＵ呷缪浀蛣t可靜脈補鉀，鉀不低者可用苯妥英鈉，禁止電復律;緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.51mg，皮下注射。4.受體阻滯劑(1)適應證 心功能級、級患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，除非有禁忌證或不能耐受。(2)應用方法 需從極低劑量開始，可每隔24周將劑量加倍，如前一較低劑量出現不良反應，可延遲加量直至

8、不良反應消失。受體阻滯劑的個體差異很大，治療應個體化。(3)制劑的選擇 選擇性B1受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性B1兼1受體阻滯劑卡維地洛。(4)禁忌證 支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率<60次/分)、度及以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應用?？键c七 中醫(yī)辨證論治1.心肺氣虛證證候：心悸，氣短，肢倦乏力，動則加劇，神?？却?，面色蒼白，舌淡或邊有齒痕，脈沉細或虛數。治法：補益心肺。方藥：養(yǎng)心湯合補肺湯加減。2.氣陰虧虛證證候：心悸，氣短，倦怠乏力，面色蒼白，動輒汗出，自汗或盜汗，頭暈，面顴暗紅，夜寐不安，口干，舌質紅或淡紅苔薄白，脈細數無力或結或代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：

9、生脈散合酸棗仁湯加味。3.氣虛血瘀證證候：心悸氣短，胸脅滿悶或作痛，脅下痞塊或頸部青筋顯露，面色晦暗，唇青甲紫，舌質紫暗或有瘀點，脈細澀或結、代。治法：益氣活血，疏肝通絡。方藥：人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。4.陽虛飲停證證候：心悸，喘息不能臥，顏面及肢體浮腫，或伴胸水、腹水，脘痞腹脹，形寒肢冷，大便溏泄，小便短少，舌淡胖或暗淡，苔白滑，脈沉細無力或結、代。治法：益氣溫陽，蠲飲平喘。方藥：真武湯加減。如喘促明顯，加參蛤散。5.心腎陽虛證證候：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便溏，面顴暗紅，舌質紅少苔，脈細數無力或結、代。治法：溫補心腎。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合金匱腎氣丸加減。6.痰飲阻肺證證候：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥;心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或靜脈顯露。舌淡或略青，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數。治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。第二單元 細目四 心律失常心律失常(cardiac arrhythmia)是指心臟激動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。引起心律失常的病因有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心肌炎和風濕性心臟病等。另外，還包括植物神經功能失調、電解質紊亂、內分泌失調、麻醉、低溫、藥物及中樞神經疾病等。考