1、2011年 9月第 8卷第 26期·論 著 ·CHINA MEDICAL HERALD 中國醫藥導報 低分子肝素 (LMWH 在冠心病治療中的作用已得到充 分的肯定 。 多項國際多中心臨床研究均已顯示 , 對于急性冠 狀 動 脈綜 合 征 (ACS 患 者 應 用 低 分 子 肝 素 (LMWH 較 靜 脈 普通肝素 (UFH 治療效果更佳 , 然而在冠心病經皮冠狀動脈 介入治療 (PCI 中以 LMWH 取代靜 脈 UFH 是 否 可 行 , 目 前 尚無定論 。 本文主要探討 LMWH 在冠心病冠脈造影和 PCI 中 的療效和安全性 。1資料與方法 1.1一般資料將我院

2、 20062009年 290例單獨行冠脈造影或同時需 行 PCI 術的患者列為研究對象 。 按是否使用 LMWH 將患者 分 為 兩 組 , 實 驗 組 使 用 LMWH , 對 照 組 使 用 UFH , 主 要 排 除 標準為低分子肝 素 使 用 有 禁 忌 者 。 實驗 組 140例 中 , 男 85例 , 女 55例 , 年 齡 (66.50±0.36 歲 ; 對 照 組 150例 , 男 89例 , 女 61例 , 年齡 (69.50±0.96 歲 。 兩組患者在高血壓 、 糖尿 病 、 高脂血癥 、 急性心肌梗死 、 冠心病外科治療 (CABG 等病 史的例數分

3、布方面比較 , 差異無統計學意義 (P >0.05, 具有 可比性 。 見表 1。低分子肝素在冠脈造影和 PCI 術中抗凝的有效性和安全性研究魏友平 , 高招波 , 范劍峰 , 鄭春華 , 萬明勇 , 張春花 , 熊旭華 , 涂群芳南昌市第一醫院心內二科 , 江西南昌330008摘要 目的 :觀察在冠脈造影和 PCI 術中鞘內注射低分子肝素 (LMWH 抗凝的有效性和安全性 。 方法 :將我院 20062009年 290例單獨行冠脈造影或造影同時需行 PCI 術的患者分為兩組 , 實驗組 140例 , 對照組 150例 。 實驗組在冠 脈造影和 PCI 術中應用 LMWH , 對照組應用

4、常規劑量的普通肝素 。 觀察入選后 30d 內的主要終點事件 (心源性死亡 、 心肌梗死 、 急診血運重建 、 中風 及次要終點 (血腫 、 假性動脈瘤 、 出血 事件發生情況 。 結果 :在介入手術經鞘管彈 丸式推注低分子肝素 , 入選后 30d 內兩組術后主要終點事件發生率 , 對照組為 0.67%, 實驗組無終點事件發生 , 對 照組高于實驗組 , 但差異無統計學意義 (P >0.05。 對照組動脈穿刺部位的假性動脈瘤 6例 (4.00%, 皮下血腫 13例 (8.67%; 實驗組分別為 2例 (1.43% 和 4例 (2.86%, 均低于對照組 , 差異有統計學意義 (P <

5、;0.05。 結論 :低分子肝素 在冠脈造影和 PCI 術中應用安全 , 且明顯減少周圍血管并發癥的發生 。關鍵詞 冠脈造影術 ; PCI 術 ; 低分子肝素 ; 臨床療效 中圖分類號 R814.43文獻標識碼 A文章編號 1673-7210(2011 09(b -021-03Study on anticoagulation efficacy and safety of low molecular weight heparin used in coronary angiography and PCIWEI Youping, GAO Zhaobo, FAN Jianfeng, ZHENG Chu

6、nhua, WAN Mingyong, ZHANG Chunhua, XIONG Xuhua, TU Qunfang基金項目 江西省南昌市科學技術局重點攻關及產業科技項目 (項目編 號 :2007116-142。作者簡介 魏友平 (1964.7-, 男 , 1987年畢 業于 江西 醫學 院 , 南昌 市第 一醫院副院長 , 主任醫師 , 南昌大學醫學院教授 , 碩士生導師 ; 研究方向 :心血管疾病的介入治療 。21·論 著 ·2011年 9月第 8卷第 26期中國醫藥導報 CHINA MEDICAL HERALD實驗組 對照組組別 例數單支血管病變1401507182雙

7、支血管病變 4749三支血管病變2219預干預靶血管 (支 169192植入支架數 (個 190209表 2冠脈造影及 PCI 情況 (例 實驗組 (n =140 對照組 (n =150組別男性女性8589556155538895高血壓45524144糖尿病 高脂血癥實驗組 (n =140 對照組 (組別 不穩定性心絞痛 急性心肌梗死 394487陳舊性心肌梗死1822心功能 34級2927CABG 史1119PCI 史 77886362經股動脈經橈動脈表 1入選患者一般資料比較 (例 1.2研究方法 冠脈造影術及 PCI 治療操作同常規 。 在動脈穿刺成 功后經鞘管給予普通肝素 5000U

8、或低分子肝素 0.5mg/kg。 冠 脈造影后需要進行 PCl 術的患者 , 對照組補充肝素至 100U/kg, 如手術時間超過 2h , 對照組追加肝素 3000U , 實驗組追加 低分子肝素至 0.25mg/kg。 術 后 實 驗 組 即 刻 拔 除 動 脈 鞘 管 , 平 臥 12h ; 對 照 組 在 術 后 4h 測 激 活 凝 血 時 間 (ACT <180s 時拔管 , 拔管后再平臥 12h 。 術中不監測抗凝 。 其 他治療 :抗血小板藥物 , 術前 3d 給予阿司匹林 100mg/d及 氯吡格雷 75mg/d, 或術前 24h 給予負荷量的氯吡格雷 300mg 及阿司匹

9、林 300mg ; 長期服用氯吡格雷 75mg/d及阿司匹林 100mg/d。 金屬裸支架術后至少服用 6個月 、 藥物涂層支架 術后至少服用 1年 。 其他藥物如 受體阻滯劑 、 ACEI 等及其 他常規治療根據病情決定 , 術后肝素的應用視病情而定 。 評價住院期間和介入治療后 30d 臨床終點事件 (主要終點事件為心源性死亡 、 心肌梗死 、 急診血運重建 、 中風 ; 次要終點 事件為假性動脈瘤 、 血腫 、 出血事件 的發生情況 。1.3統計學方法采用 SPSS 13.0軟件進行分析 。 計量資料數據以均數 ±標準差 (±s 表示 , 組間比較采用 t 檢驗 ;

10、計數資料比較采用 2檢驗 。 以 P <0.05為差異有統計學意義 。2結果2.1冠脈造影及 PCI 情況介入手術均在 2h 內完成 , 手術成功率為 100%。 兩組患 者冠脈造影及 PCI 術中均無急性血管閉塞和緊急冠脈血運 重建 。 見表 2。2.2兩組終點事件發生率比較介入治療后 30d 內 , 對照組動脈穿刺部位的假性動脈 瘤 6例 , 實驗組 2例 ; 皮下血腫對照組 13例 , 實驗組 4例 ; 兩 項次要終點事件發生率實驗組分別為 1.43%(2/140、 2.86%(4/140, 對照組 分 別 為 4.00%(6/150、 8.67%(13/150, 兩 組 比較 ,

11、 差異有統計學意義 (P <0. 05; 對照組住院期間有 1例 患者發生了非 ST 段抬高性心肌梗死 , 主要終點事件的發生 率為 0.67%(1/150, 實驗組為 0, 低于對照組 , 但差異無統計 學意義 (P >0. 05。 見表 3。 3討論急性 ST 段抬高性心肌梗死 (STEMI 應用普通肝素 (UFH 抗凝治療已有近 50年歷史 , 臨床實踐充分證明了其有效性 。80年代病理學研究發現不穩定性心絞痛 (UA /急性非 ST 段 抬高性心肌梗死 (NSTEMI 和 STEMI 有著相同的病理基礎 , 提示 UA/NSTEMI抗凝治療的必要性 。 大量臨床研究證實 ,

12、 UA/NSTEMI應用 UFH 抗凝治療可進一步降低早期 (<5d 心 血管死亡風險 (降低 56% 1, 奠定了 UFH 在 UA/NSTEMI治 療中的地位 。 2002年 ACC/AHAUA/NSTEMI治療指南提出 , UA/USTEMI的抗凝治療使用低分子肝素 (LMWH 治療優于 普通肝素 (UFH 。 2007年 ACC/AHA和 ESC UA/NSTEMI治療 指南 2-3以及 2007ACC/AHASTEMI 4治療指南更新了對低分子肝素的推薦 , 應用建議更加具體 、 明確地推薦依諾肝素作 為 ACS 抗凝治療藥物 。LMWH 優于 UFH 的藥效學特性為 : 抗凝

13、作用穩定 , 抗 凝效果呈明顯的劑效關系 , 不需要定期監測抗凝強度 。 抗 凝作用具有可預測性 , 組織因子旁路抑制劑 (tissue factor path -way inhibitor , TFPI 是肝素類藥物預防血栓形成的主要機制 , 有研究顯示 , 連續使用 UFH 5d 后 , UFH 促進 TFPI 釋放的 作用完全消失 , 而依諾肝素具有持續穩定的促進 TFPI 釋放 作用 4-5。 肝素誘導的血小板減少癥發生率低 , 依諾肝素激 活血小板和與血小板第 4因子 (platelet factor 4, PF4 結合的 能力顯著弱于 UFH , 較少引起肝素誘導的血小板減少癥 6

14、。 對血小板激活為主形成的血栓抗凝作用優于 UFH , 依諾 肝素受 PF4影響顯著小于 UFH , 不影響凝血塊內血小板的 清除 , 對于富含血小板的血栓 , 依諾肝素抗凝作用優于 UFH 7。 這是依諾肝素對 ACS 抗凝作用強于 UFH 的機制之一 。因為 UFH 有著不可預料的劑量反應 、 出血及其他不良 反應 , 動搖著其在 PCI 術中抗凝的地位 。 LMWH 抗 a 活性 較 UFH 高 , 主要是通過阻斷凝血因子 a 活性抗凝 , 有更強的抗凝作用 ; 抗凝活性更容易預測 , 抗凝效果相對穩定 ; 引起實驗組 對照組組別 例數心源性死亡 1401500(0.00 0(0.00

15、心肌梗死 0(0.00 1(0.67 急診血運重建 0(0.000(0.00 中風 0(0.00 0(0.00 2(1.43 *6(4.00 假性動脈瘤 0(0.00 0(0.00 4(2.86 *13(8.67大出血 皮下血腫 表 3終點事件發生率比較 n (% 注 :與對照組比較 , *P <0.05222011年 9月第 8卷第 26期·論 著 ·CHINA MEDICAL HERALD 中國醫藥導報 水平均呈顯著正相關 , 此結果支持 2型糖尿病與炎癥相關 。本研究中 FIB 在 A 、 B 、 C 組中明顯高于 D 組 , 且在 A 、 B 、C 組中隨尿蛋

16、白定量的增加 , FIB 定量增加 , 提示 2型糖尿病腎病患者存在凝血活性增強 , 腎病越嚴重 , 凝血活性增加越 明顯 。 近年研究發現 , 凝血和纖溶系統紊亂在糖尿病慢性血 管并發癥的發生 、 發展中起著至關重要的作用 5-6。 FIB 作為 一種急性時相反應蛋白 , 其升高就預示炎癥反應的存在 , 腎 內血流動力學改變 、 氧化應激等都可損傷腎血管內皮細胞核 系膜細胞 7, 使腎內血栓形成 , 腎小球硬化 , 發生糖尿病腎病 , 加重腎病病情 。 在本研究中 , FIB 水平在糖尿病組明顯高于 健康對照組 , 且隨尿蛋白定量的增高 , FIB 水平亦逐漸增高 , 差異有統計學意義 (P

17、 <0.05。 支持糖尿病腎病的進展伴隨著 患者高凝狀態的加重 。實驗結果中 A 、 B 、 C 組 FIB 與 CRP 白聯合檢測陽性率明 顯增加 , 提高了糖尿病腎病早期診斷的靈敏性 , 故聯合檢測 可能會提高糖尿病腎病的早期診斷率 , 為臨床醫師早期采取 有效的干預措施 , 防止腎病的加重提供依據 。糖尿病腎病患者存在慢性炎癥 , 血管內皮細胞功能紊亂和血管損傷 , 動態觀察 CRP 和 FIB 水平變化并聯合檢測 , 可 能對糖尿病腎病的發生 、 發展和預后有重要的預測價值 , 根 據測定結果 , 采取有效的針對措施 , 對降低糖尿病腎病患者 的發病率 、 致殘率和病死率有重要的

18、臨床意義 。參考文獻 1陳朝生 . 糖尿場腎病的早期診斷和治療 J.新醫學 ,2004,35(1:12.2林善淡 . 重視糖尿病腎病病變的診斷與治療 J.中華內分泌代謝雜志 ,1998,14(2:65-66.3Freeman DJ, Norrie J, Caslake MJ. et al. C-reactive protein is an inde -pendent predictor of risk for the development of diabetes in the West of Scotland coronary prevention study J.Diabetes,2002

19、,51(5:1596-1600.4Friedman AN, Hunsicker LG, Seihub J, et al. Clinical and nutritionalcorrelates of C -reactive protein in type 2diabetic nephropathy J.Atheros clerosls,2004,172(1:121-124.5高珊 , 張玉秋 , 鄭永剛 , 等 . 牛磺酸治療 2型糖尿病患者的微量白蛋白的初步觀察 J.中國現代醫學雜志 ,2004,14(8:148-149.6李秀均 . 胰島素抵抗綜合征 M.北京 :人民衛生出版社 ,2002:

20、156.7朱斌 , 沈漢超 . 糖尿病氧化應激的研究進展及其與糖尿病腎病的關系 J.國外醫學 :泌尿系統分冊 ,2004,24(6:818-820.(收稿日期 :2011-07-28出血的危險性降低 。 已有研究顯示 , 在導管介入手術中以靜 脈注射 LMWH 代替 UFH 抗凝可能是安全的 。2002年 AHA/ACC最新的 PCI 指南建議術中用 UFH 抗 凝 。 但應用 LMWH 在冠脈造影和 PCI 術中抗凝目前在國內 少數醫院開展 。 LMWH 在冠心病治療中的作用已經得到了 充分的肯定 。 多項國際多中心臨床研究均已顯示 , 對于 ACS 患者應用 LMWH 較靜脈 UFH 有更

21、佳的治療效果 , 然而在冠 心病 PCI 術中以 LMWH 取代靜脈 UFH 是否可行 , 目前尚無定論 。Collet 等 8的首先報道 451例 UA/USTEMI患者在 PCI 前 至 少 48h 開 始 皮 下 注 射 LMWH , 在 距 最 后 1次 皮 下 注 射 LMWH 的 8h 內完成 PCI 術 , 術中不再追加 UFH 或 LMWH 。 結果顯示 , 最后 1次應用依諾肝素 8h 內抗 a 活性是穩定 的 , PCI 后未發生院內急性閉塞或急性血運重建事件 , 該研 究初步顯示 LMWH 用于 PCI 可能較為安全 ; 且療效優于低 劑量的 UFH 。 Madan 等

22、9研究表明 , 依諾肝素在心血管不良事 件 (MACE 及出血的發生率 (8%, 5% 上少于普通肝素 (14%, 10%, 但兩者比較 , 差異均無統計學意義 。本研究中 , 在介入手術經鞘管彈丸式推注 LMWH , 入選 后 30d 內兩組術后主要終點事件發生率 , 對照組終點事件的 發生率為 0.67%, 高于實驗組 (0, 但兩組比較 , 差異無統計 學意義 (P >0.05。 對照組動脈穿刺部位的假性動脈瘤 6例 , 皮下血腫 13例 ; 實驗組動脈穿刺部位的假性動脈瘤 2例皮 下血腫 4例 , 均低于對照組 , 差異有統計學意義 (P <0.05。由此可見 , LMWH

23、 在冠脈造影和 PCI 術中應用安全 , 且明顯減少假性動脈瘤 、 血腫及出血并發癥 。 該研究方案具有 一定的可行性 。 近年來有許多因心臟介入術后較長時間臥床 而并發肺栓塞致死的報道 , 實驗組術后立即拔除動脈鞘管 , 縮短了臥床時間 , 減少了血栓栓塞并發癥的發生 , 同時減少 了壓迫止血的時間 , 減輕了醫務人員勞動強度 , 具有較好的應用 前 景 。 本 研 究 結 果 初 步 顯 示 了 LMWH 在 冠 脈 造 影 和 PCI 術中抗凝的有效性和安全性 。 當然 , 這還需要更大樣本 量的臨床研究進一步證實 。參考文獻 1Cohen M, Adams PC, Parry G, e

24、t al. Combination antithrombotic therapyin unstable rest angina and non-Q-wave infarction in nonprior aspirin users. Primary end points analysis from the ATACS trial. Antithrombotic Therapy in acute coronary syndromes research group J.Circulation, 1994,89(1:81-88.2Albert N, American College of Cardi

25、ology, American Heart Association.Non-ST segment elevation acute coronary syndromes:treatment guide -lines for the nurse practitioner J.J Am Acad Nurse Pract,2007,19(6:277-289.3Ferguson JJ, Wilson JM, Diez J. Antithrombotic therapy and the transi -tion to the catheterization laboratory in UA/NSTEMIJ.Minerva Car -dioangiol,2007,55(5:529-556.4Mousa S, Kaiser B. Tissue factor pathway inhibitor in thrombosis andbeyond:role of hepari