1、側(cè)臥位輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石xx例【關(guān)鍵詞】 尿路結(jié)石; 輸尿路軟鏡; 鈥激光; 側(cè)臥位【摘要】 目的 探討側(cè)臥位輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效。方法 對35例上尿路結(jié)石采用自行設(shè)計的側(cè)臥位，輸尿管硬鏡鏡體擴張后留置輸尿管擴張鞘，再置入輸尿管軟鏡，尋及結(jié)石以鈥激光擊碎結(jié)石。結(jié)果 側(cè)臥位輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石35例，單次碎石成功率97.1%(34/35)，手術(shù)時間平均35 min(2050 min)，住院時間平均5 d(37 d)，無膿腎、輸尿管穿孔等并發(fā)癥。結(jié)論 側(cè)臥位輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全、有效、并發(fā)癥少，尤其適用于結(jié)石體積較小

2、，腎盂腎盞無明顯積水，以及因解剖特點預(yù)期eswl效果欠佳的患者。女性患者成功率更高。2007年11月2008年11月，我們應(yīng)用側(cè)臥位輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療35例上尿路結(jié)石患者，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 資料 本組患者35例，男13例，女22例，年齡1965歲，平均年齡37歲。均因不同程度腰痛、血尿等就診，經(jīng)b超、靜脈腎盂造影等檢查確診為上尿路結(jié)石。其中腎盂、盞結(jié)石12例，輸尿管上段結(jié)石23例;12例曾13月內(nèi)行體外沖擊波碎石而結(jié)石未排出，3例為經(jīng)輸尿管硬鏡碎石時因結(jié)石位于視野外而改用輸尿管軟鏡成功碎石，2例為經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)后復(fù)查有腎盞結(jié)石殘留，再次行輸尿管軟鏡碎

3、石術(shù);結(jié)石最大直徑平均12 mm(815 mm)。1.2 方法 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。全部患者采用腰硬聯(lián)合麻醉。體位：(1)利用腿架使患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展2030，屈髖8090，屈膝3045。(2)為使健側(cè)的髖關(guān)節(jié)可以外展，要將患者的髖關(guān)節(jié)置于手術(shù)臺的背板和腿板的結(jié)合部，并使腿板向下傾斜2030，健側(cè)髖關(guān)節(jié)及腰部下面放置810 cm厚的軟墊。(3)健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展2030，屈髖6080，屈膝100 120，亦可以將健側(cè)小腿屈曲靠近大腿。(4)注意保持腰、背伸直位1。設(shè)備：stozef 7.5輸尿管軟鏡，美國“科醫(yī)人”鈥激光碎石機。先用worf f 7.5輸尿管硬鏡進鏡擴張輸尿管并留置f1012輸

4、尿管擴張鞘，保留外鞘，置入輸尿管軟鏡，進鏡至輸尿管上段、腎盂、腎盞，尋及結(jié)石后控制操作手柄使鏡體末遄保持0位置納入200 m光纖，光纖連接鈥激光碎石機，功率1.01.2 j，脈沖頻率1015次/min ，一般用“蟲蝕方式”進行碎石，如結(jié)石太硬，可采用結(jié)石中央碎石方法，將結(jié)石擊碎成23 mm大小顆粒，以利于自行排出。碎石治療中，如果發(fā)現(xiàn)息肉可用鈥激光切除。術(shù)后常規(guī)留置f5雙j管，24周后拔除。術(shù)后常規(guī)復(fù)查kub了解碎石效果及雙j管位置。1.3 療效評估 拔除雙j管1月后復(fù)查kub顯示無殘留結(jié)石或結(jié)石殘留碎塊小于3 mm，且無臨床癥狀，視為碎石成功2。2 結(jié)果本組35例均順利置入輸尿管擴張鞘，并經(jīng)

5、外鞘腔內(nèi)置入輸尿管軟鏡至輸尿管上段、腎盂腎盞;1例腎下盞結(jié)石，最大直徑12 mm，軟鏡窺見結(jié)石，但置入光纖后，因光纖限制了輸尿管軟鏡的有效彎曲范圍，未能成功碎石。結(jié)石尋及率100%(35/35)，單次碎石成功率97.1%(34/35)。術(shù)中無輸尿管穿孔，膿腎等并發(fā)癥。3 討論上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療常用的治療方法包括：eswl、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)等。對于一些并發(fā)不利解剖因素的患者，eswl效果并不理想3。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)主要適用于結(jié)石體積較大，腎盂腎盞明顯積水的患者4。對于腎盂腎盞無明顯積水的結(jié)石，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，手術(shù)并發(fā)癥較多，操作難度大。近年來輸尿管軟鏡越來越纖細，提高了軟鏡在

6、復(fù)雜性上尿路疾病診治中的使用價值，適應(yīng)證漸趨廣泛5。我們在熟練掌握側(cè)臥位輸尿管硬鏡取石術(shù)1的基礎(chǔ)上，開展側(cè)臥位輸尿管軟鏡碎石術(shù)。本組采用stozef 7.5輸尿管軟鏡，上下彎曲最大角度為270/270容易通過輸尿管扭曲及狹窄，對輸尿管、腎盂黏膜損傷較輕，可以觀察和處理硬鏡下不能達到的腎盂腎盞結(jié)石。但輸尿管軟鏡在入鏡時較硬鏡困難。我們術(shù)前常規(guī)行ivu或逆行造影或螺旋ct平掃檢查，了解患者輸尿管粗細，梗阻部位，腎下盞腎盂夾角。術(shù)中入鏡前先使用硬鏡鏡體擴張后再留置輸尿管擴張鞘管，使輸尿管擴張鞘管易于放置，減少輸尿管損傷、穿孔機會，在留置輸尿管擴張鞘時一定要輕柔，置入后保留外鞘，再經(jīng)外鞘腔內(nèi)置入輸尿管

7、軟鏡，使軟鏡入鏡得相對容易，減少操作難度，更好地保護鏡身，這在女性患者，由于尿道短、直，更容易成功擴張入鏡。保留輸尿管擴張鞘外鞘，引流通暢，術(shù)中沖洗液易于排出，保證術(shù)野清晰，減輕腎盂內(nèi)壓力，減少水吸收及術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染機會。我們一般采用“蟲蝕法”碎石，盡可能將結(jié)石擊碎，易于排出。但遇到術(shù)中出血多，需加大灌注壓力沖洗時，應(yīng)將結(jié)石擊碎至23 mm即可，盡快結(jié)束手術(shù)，以減少術(shù)后嚴(yán)重感染機會6。選擇側(cè)臥位主要有如下優(yōu)點：(1)由于軟鏡內(nèi)置入光纖后限制了軟鏡的有效彎曲范圍，在處理腎下盞結(jié)石時容易出現(xiàn)不能窺見結(jié)石或能窺見但無法碎石情況。側(cè)臥位時腎盂位于腎集合系統(tǒng)最低位而腎下盞位于高位，由于重力關(guān)系，擊碎結(jié)石的碎片不易被沖入腎下盞，減少結(jié)石殘留。(2)處理腎下盞結(jié)石時，可將堵在腎下盞頸的結(jié)石擊碎，然后利用重力原理，在體外用手掌敲擊患側(cè)腰部震動腎臟，使位于高位的腎下盞碎石及小結(jié)石排出至腎盂，再予徹底擊碎，方便碎石及排石。綜上所述，我們認(rèn)為側(cè)臥位輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全有效，并發(fā)癥少，尤其適用于結(jié)石體積較小，腎盞腎盞無明顯積水，以及因解剖特點預(yù)期eswl效果欠佳的患者。女性患者成功率更高。【參考文獻】 1 洪景范,楊增士,葉 寧.側(cè)臥位輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石68例報告j.中華泌尿外科雜志,2006,2(27):143.2 weizer az,auge bk,si