1、高血壓進展與用藥 高血壓進展與用藥高血壓進展與用藥 胡胡 壽壽 信信 心血管內科副主任醫師心血管內科副主任醫師 高血壓進展與用藥高血壓的知曉率、治療率和控制率高血壓的知曉率、治療率和控制率HT影響到美國500萬和全球10億人。2002年我國衛生部營養和健康狀況調查18歲居民HT患病率為18.8%，估計全國患病人數已 1.6億，與1991年比較患病率上升31% 。盡管目前美國患病率已有改善但仍低于2010年健康人群50%的目標，30%的個體仍不知道患有HT。目前（19992000年）知曉率為70%、治療率59%、控制率為34%3。我國人群更不理想明顯低于歐美等西方國家，分別為30.2%、24.7

2、%、6.1% 高血壓進展與用藥HT的定義及的定義及BP水平分級水平分級在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。 患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓。高血壓進展與用藥 高血壓新定義 美國心臟病學會（ACC）2005年提出了VHP新概念，即血管疾病（Vascular disease）、高血壓（Hypertemion）和預防（Prevetion）的新概念。血管疾病是心血管事件發生的基礎，心血管事件是指由血管疾

3、病導致突發的致殘、致死的臨床情況主要是心腦血管事件。血管疾病的發生和發展是一個系統過程高血壓是最容易確定的血管疾病最主要的病因，是臨床上反映血管疾病存在的信息。預防則是針對血管疾病和高血壓所采取的對策。VHP這一新概念將血管疾病、高血壓和預防三者作為一個整體來對待，以全身血管床作為切點進行整體研究。根據VHP概念美國高血壓學會（ASH）對高血壓進行新定義： 高血壓進展與用藥高血壓是一個有許多病因引起的處于高血壓是一個有許多病因引起的處于 不斷進展狀態的不斷進展狀態的心血管綜合征，心血管綜合征，可導可導 致心臟和血管功能和結構的改變致心臟和血管功能和結構的改變. .v新定義把高血壓新定義把高血壓

4、從單純的血壓讀數擴從單純的血壓讀數擴 大到了包括總的心血管危險因素大到了包括總的心血管危險因素高血壓進展與用藥 關于收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）及脈壓（PP） 根據61項約100萬無明顯心血管疾?。–VD）：心血管疾病(Cardiovascular disease, CVD)是由多因素導致的一組疾病,主要包括冠心病(缺血性心臟病)、腦血管疾病、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈瘤和其他外周血管病變. 人群的大型觀察性資料薈萃分析提示SBP和DBP能獨立類似地預測卒中和冠心?。–HD）死亡率，PP影響則較小，尤其是55歲者，但有心血管（CV）危險因素或臨床情況的中老年高血壓病人，PP具有明

5、顯的CV事件預測價值.高血壓進展與用藥故此在臨床實踐中，各國指南均主要根據SBP和DBP對HT進行定義及BP水平分級和危險分層。2007年歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟病學會（ESC）及我國等指南認為PP可用來確定收縮期HT老年人處在特別高危的情況，這些患者中，PP增高是大動脈僵硬度升高的標志，提示存在嚴重的器官損害 .高血壓進展與用藥HT的BP水平分級 根據Framingham心臟研究證據，即在所有年齡中120139/8089mmHg者發生HT的機會明顯高于120/80mmHg者，因此JNC7將以前指南分類的正常和正常高值組統一歸類為高血壓前期組，并將2和3期HT合并，即成人（18歲）B

6、P的分類為：正常120/80mmHg， HT前期SBP 120139或DBP 8089mmHg， 1期HT SBP 140159mmHg或DBP 9099mmHg，2期高血壓SBP160mmHg或DBP100mmHg但2007年ESH/ESC指南認為 BP 130139/8589mmHg者發生HT危險肯定比正常BP 120129/8084mmHg者高，沒有必要將兩者合并。高血壓進展與用藥此外，HT前期一詞可引起這部分人群精神恐慌，增加不必要的藥物治療和檢查，更重要的是這種分類方法將完全不需要處理的患者（如BP 120/80mmHg 的老年人）和必須治療的極高?；颊撸ㄈ缣悄虿』颊撸┖蠟橐活惒缓芎?/p>

7、理，因此決定不使用這一術語。高血壓進展與用藥2007 歐洲高血壓防治指南血壓分級分級分級 收縮壓（收縮壓（mmHg）舒張壓（）舒張壓（mmHg）理想血壓理想血壓 120 80正常血壓正常血壓 120-129 80-84正常高值正常高值 130-139 85-891 級高血壓級高血壓 140-159 90-992 級高血壓級高血壓 160-179 100-1093 級高血壓級高血壓 180 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓(ISH)140 90高血壓進展與用藥當SBP和DBP處于不同水平時，以更高的血壓級別作為總心血管危險的定量和治療的依據 ISH應根據同樣血壓水平分為1、2、3級，舒張期

8、低血壓是另一危險因素 高血壓病的治療應兼顧控制血壓和降低總心血管危險兩個方面高血壓進展與用藥總CV的危險分層 1999年WHO/ISH指南委員會根據Framingham研究觀察10年CVD死亡、非致死性卒中和心肌梗死（MI）資料，量化估計預后，提出了HT的危險分層 高血壓進展與用藥危險分層最常見的臨床參數 2007年ESH/ESC指南對WHO/ISH和2003年ESH/ESC指南所列危險分層最常規臨床參數進行了補充，包括以下幾個方面。1 危險因素 SBP和DBP水平；脈壓(PP)水平（老年人）；年齡（男55歲、女65歲）；吸煙；脂代謝異常（TC5.0mmol/L或LDL-C3.0mmol/L或

9、HDL-C：男1.0mmol/L女1.2mmol/L或TG1.7mmol/L）；餐前血糖5.66.9mmol/L，糖耐量實驗異常；腹型肥胖，腰圍：男120cm（我國85cm）,女88cm（我國80cm） 高血壓進展與用藥2 糖尿病 重復檢測餐前血糖7.0mmol/L或餐后血糖11.0mmol/L。 3 OD ECG左心室肥厚（LVH）：Sokolow-lyon38cm,Comell2440mmms；UCG LVH ：LVMI 男125g/m2，女110g/m2；頸動脈厚度（IMT）0.9mm或斑塊；頸-股脈搏波速率12m/s；踝/臂BP指數0.9；血Cr輕度升高：男115133mol/L（1.

10、31.5mg/dl），女 107124mol/L（1.21.4mg/dl）；評估GFR下降60ml/（min1.73m2）或Cr廓清率60ml/min；微量蛋白尿30300mg/24h或蛋白/ Cr比率男22mg/g，女31mg/g 高血壓進展與用藥4 并存CV或腎臟疾病包括 腦血管疾?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發作；心臟疾?。篗I、心絞痛、冠脈血管重建、CHF；腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能損害，Cr：男133mol/l, 女124mol/l，蛋白尿300mg/24h；周圍血管疾??；嚴重視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫 高血壓進展與用藥5 常見高危和極高危臨床情況 2007年ESH/

11、ESC總結高危/極高危類型包括：（1）SBP180和（或）DBP110mmHg；（2）SBP160mmHg伴DBP70mmHg；（3）糖尿病;（4）MS；（5）3個CV危險因素；（6）1個以下OD：ECG（特別是勞損）或UCG（尤其呈向心性）LVH；UCG有IMT增厚或斑塊形成；動脈僵硬度升高；血Cr中度升高；估計GFR或Cr廓清率降低；微量蛋白尿或蛋白尿，并存CV或腎臟疾病 高血壓進展與用藥HT的診斷評估診斷程序的目的的診斷評估診斷程序的目的（1）確定BP水平；（2）鑒定HT的繼發原因；（3）通過研究其他危險因素，靶器官損害和并存疾病及伴隨臨床情況來評價總CV危險。診斷步驟包括：反復BP檢測

12、、病史、體格檢查、實驗室檢查。高血壓進展與用藥血壓檢測 測血壓前休息15min，每日測血壓2次，時間為上午6：0010：00，下午16：00-18：00，由專人固定臺式水銀柱血壓計，坐位測右臂肱動脈血壓，應反復測量幾次，直至血壓值相對穩定。舒張壓以聲音消失為準，如聲音持續不消失，則采用變音時數值。同日內間隔1小時，或隔日再次核實。 ABPM 24小時動態血壓監測動態血壓監測應使用符合國際標準(BHS和AAMI)的監測儀。動態血壓監測的正常值推薦以下國內參考標準：24小時平均值130/80mmHg，白晝平均值135/85mmHg，夜間平均值140/90mmHg，24小時動態血壓監測平均値130/

13、80mmHg，為隱匿性高血壓。而這種常常被人忽視沒及時治療，易對心腦腎靶器官造成損害。如出現腦卒中、心室肥厚、心肌梗死和心臟猝死、腎功能不良等情況才考慮血壓高的原因，引起人們的警覺，往往為時已晚。隱匿性高血壓這種情況不易被人們發現，存在著某種潛在的危險，著預后不良，因此對隱匿性高血壓應當接受嚴格的監測和合理治療。高血壓進展與用藥繼發性高血壓：是由于其他疾病而引起血壓升高。是以陣發性血壓升高為特點，藥物治療效果不好，往往以3種以上降壓藥物聯合應用，血壓仍不能達標。ABPM監測多為反杓型變異，靶器官損傷嚴重，預后較差，多為難治性高血壓，所以要積極查找病因，針對病因進行治療，避免延治誤治，如嗜鉻細胞

14、廇除去病因后，血壓正常，不需服藥。 高血壓進展與用藥體位性高血壓：是指患者在站立或坐位時血壓增高，而在平臥位時血壓正常。此病特點是它沒有高血壓特征，以舒張壓升高為主，且波動幅度較大，個別嚴重者可伴心悸易疲倦，頭暈，血液檢查血漿腎素活性增高。體位性高血壓一般認為靜脈竇的“血管池”充盈過度有關，一般不需要藥物治療，主要加強體育鍛煉，提高肌肉豐滿度，個別癥狀明顯者可適當服腦復康、肌苷、谷維素、維生素等，對神經加以調節即可。高血壓進展與用藥妊娠高血壓是指妊娠中血壓的收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg ，或妊娠后期之血壓比早期收縮壓升高30mmHg或舒張壓升高15mmHg即是。不過血壓的確是需

15、要至少兩次間隔六小時以上的測量為準。若有高血壓以外加水腫或蛋白尿，或二者皆存在則稱子癇前癥， 而子癇前癥又加抽搐，則稱之子癇癥。妊娠高血壓綜合征，簡稱妊高癥，是懷孕5個月后出現高血壓、浮腫、蛋白尿等一系列癥狀的綜合征，嚴重時會出現抽搐、昏迷甚至死亡，醫學上稱為子癇。它嚴重地威脅著母胎生命安全。由于發病原因尚不清楚，因此難以完全避免。 高血壓進展與用藥 青春期高血壓：有些處于青春期的青少年，體檢時發現高血壓高于140/90mmHg，如果排除一些病理性因素，可能與身體迅速增長、神經和內分泌功能的調節、功能暫時不能協調及心臟的加快發育有關。青少年正處于學習段，如果功課繁重，又沒有充分休息;精神緊張都

16、可促使心跳加速，血壓升高。過了青春期，心血管系統發育趨于平衡，血壓就會恢復正常。青春期高血壓多屬于暫時。因此一般主張不早應用降壓藥物，可采取限鹽攝入、減輕體重、加強(體育)鍛煉等非藥物性治療法。如采取非藥物治療法3個月后，血壓仍不見好轉伴有頭痛、頭暈、胸部憋悶或繼續上升或收縮壓160mmHg，舒張壓90mmHg，應到醫院查明情況，看是否需要服用降壓藥物或進行其他治療。 高血壓進展與用藥頸性高血壓：由頸椎病引發的高血壓稱為頸源性高血壓，多因外傷，慢性勞損，受涼等因素造成的頸椎的骨質增生、退變、椎管狹窄等，使頸部血管、神經等軟組織受到牽張、刺激或壓迫，大腦供血減少所致，因而臨床癥狀較多。如頭痛、頭

17、懵、頭暈目眩、惡心嘔吐、心悸、失眠多夢、記憶力減退、疲倦乏力、胸部憋悶等，令患者痛苦不堪，往往單用降壓藥物，效果不理想，對于頸源性高血壓多配合理療、牽引、中藥離子導入、按摩等方法治療原發病，血壓常隨之而降。高血壓進展與用藥 高血壓的危險分層高血壓的危險分層其它危險因素；靶器官損害；并存臨床情況如心，腦血管病，腎病及糖尿病； 患者個人情況及經濟條件等。為了便于危險分層，WHO/ISH(世界衛生組織及國際高血壓協會 )指南委員會根據“弗明漢心臟研究”觀察對象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的資料，計算出幾項危險因素合并存在時對以后心血管事件絕對危險的影響 高血壓進展與用藥體格檢查

18、 體格檢查可提供繼發性HT、器官損害等另外的危險因素 高血壓進展與用藥實驗室研究 實驗室檢查能提供其他危險因素的直接證據，研究繼發性HT及查明是否存在器官損害。常規試驗 包括：空腹血糖、總膽固醇（TC）、LDL-C、HDL-C、TG、血鉀、血尿酸、血Cr、估計Cr廓清率（Cockroft-Gault公式）或GFR（MDRD公式）。RBC和Hb、尿分析（試劑試驗或顯微鏡測微量蛋白尿）、ECG 高血壓進展與用藥指南推薦的試驗 包括：UCG、頸動脈超聲、蛋白尿定量（試劑試驗陽性時）、踝-臂BP指數、眼底鏡、糖耐量試驗（空腹血糖5.6mmol/L時）、家庭和24h動態BP監測、脈搏波速率檢測（如能獲得

19、） 高血壓進展與用藥進一步評價（1）進一步研究腦、心臟、腎和血管的損害，有并發癥HT為強制性；（2）如病史、體檢或常規試驗提示繼發性HT，研究血和（或）尿腎素、醛固酮、皮質類固醇、兒茶酚胺、CT、和MRI5。我國HT指南認為約5%10%成人HT可尋具體原因，如有以下線索，提示存在繼發性HT可能：（1）嚴重或頑固性HT；（2）年輕時發病；（3）原來控制良好的HT突然惡化；（4）突然發病；（5）合并周圍血管病的HT。常見的繼發性HT包括：腎實質性HT，腎血管性HT，嗜鉻細胞瘤，原發性醛固酮增多癥，柯興綜合征，藥物誘發的HT等。對這些患者應進行特殊診斷程序。高血壓進展與用藥指南建議原發性醛固酮增多癥

20、診斷步驟為：監測血鉀水平為篩選方法，停用影響腎素的藥物（如-B、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下50，高度提示該病。CT/MRI檢測有助于確定腺瘤或增生 高血壓進展與用藥心臟 UCG應為常規手段，以評價LVH,應激模式，缺血和心律失常，UCG評價的向心性肥厚預后較差，經二尖瓣Doppler評價舒張功能5。MRI、心臟同位素顯像、運動試驗和冠脈造影在有適應證（如CHD）時也應用 高血壓進展與用藥血管 超聲探測頸動脈中內膜（IMT）和斑塊可能有預測腦卒中和MI發生的價值，需評價血管肥厚或無癥狀動脈硬化時推薦頸動脈超聲。脈搏波速率和增強指數可評價大動脈僵硬度（導致老年人ISH）。如能獲得，可廣泛

21、推廣。踝-臂BP指數減小是晚期外周動脈疾病征兆.高血壓進展與用藥腎臟 Cr廓清率及Cr廓清率評估的GFR應常規應用，所有HT患者常規試紙尿檢蛋白陰性應常規檢查隨機尿微量蛋白和相關尿Cr排泄率。高尿酸血癥常見于未治療HT患者，與腎硬化有關 高血壓進展與用藥 眼底檢查 僅嚴重HT推薦 腦 MRI、CT不推薦普遍使用。認知功能測試可幫助老年人確定最初的腦功能惡化 高血壓進展與用藥降壓治療的核心理念：降壓達標降壓治療的核心理念：降壓達標,減少事件減少事件高血壓進展與用藥1、高血壓治療四大目標、高血壓治療四大目標 長期、有效、平穩控制血壓水平長期、有效、平穩控制血壓水平預防預防(逆轉逆轉)心、腦、腎等靶

22、器官的損害心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發病和死亡減少心、腦血管疾病的發病和死亡循證循證醫學醫學改善生活質量改善生活質量高血壓進展與用藥血壓目標血壓目標 所有患者所有患者 140/90 140/90糖尿病糖尿病/腎病腎病 130/80(DM) 130/80冠心?。汗谛牟。?30/80 mm Hg (2007年歐洲高血壓指南年歐洲高血壓指南)*老年老年SBP難于難于140可適當靈活些可適當靈活些(尤低危者尤低危者)，老年收縮壓老年收縮壓可可降至降至150 mm Hg以下以下，如能耐受，還可進一步降低 高血壓進展與用藥高血壓患者的心血管風險分層高血壓患者的心血管風險分層血壓(mm/H

23、g)其它風險因素，OD或疾病正常正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血度高血壓壓SBP 140-149或DBP 90-992度高血度高血壓壓SBP 160-170或DBP100-1093度高血度高血壓壓SBP180或DBP 110無其它風險因素平均風險平均風險低危中危高危1-2個風險因素低危低危中危中危極高危3個或更多的風險因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害高血壓進展與用藥按危險度將患者分為以下4組 4.3.1低危組男性

24、年齡55歲、女性年齡65歲，高血壓1級、無其他危險因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發生主要心血管事件的危險50%， Qd，提高順從、平穩降壓提高順從、平穩降壓據血壓水平、據血壓水平、RF影響預后的危險因素影響預后的危險因素 、TOD靶器官損害靶器官損害 、ACC相關臨床并發癥相關臨床并發癥 ,選單或多藥聯合選單或多藥聯合制定個性化方案：制定個性化方案：2級以上高血壓常需聯合用藥，配級以上高血壓常需聯合用藥，配合非藥物療法合非藥物療法 高血壓進展與用藥 治療策略治療策略 啟動高血壓的治療條件啟動高血壓的治療條件 20052005年高血壓指南年高血壓指南 檢查病人、危險評估，進行臨床

25、判斷檢查病人、危險評估，進行臨床判斷 低危低危 觀察數月，再決定治療觀察數月，再決定治療 中危中危 如病情允許，先觀察血壓及危險因素數周如病情允許，先觀察血壓及危險因素數周 由醫生決定何時開始藥物治療由醫生決定何時開始藥物治療 高危、很高危高危、很高危 立即藥物治療立即藥物治療 所有患者均全程進行生活方式治療所有患者均全程進行生活方式治療 高血壓進展與用藥3、藥物治療戰略理念、藥物治療戰略理念3-1用藥模式用藥模式：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式: 197080s3）自助餐）自助餐模式模式: 19902000s 高血壓進展與用藥3-2常用五類藥物及其配方：常用五

26、類藥物及其配方：RAS拮抗劑：拮抗劑：ACEI(普利普利) ARB(沙坦沙坦)鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： CCB(地平等地平等)利尿劑利尿劑 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滯劑：阻滯劑： BB(洛爾等洛爾等)高血壓進展與用藥ESC/ESH歐洲高血壓學會（歐洲高血壓學會（ESH）和心臟病學會）和心臟病學會（ESC）指南指南推薦聯合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007實線代表實線代表普通高血壓人群普通高血壓人群首選的聯合用藥。方框表示經對照干預試驗證明此類藥物有益。首選的聯合用藥。方框表示經對照干預試驗證明此類藥物有益。實線代表推薦的組合實線代表推薦的組合高血壓進展與用藥3-3 2007ESC/

27、ESH指南推薦聯合指南推薦聯合: 噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與ACEI，噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與ARB，鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與ACEI，鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與ARB，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，- 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。 高血壓進展與用藥4-1強適應證（強適應證（2003JNC 7）美國國家高血壓預防、檢測、評價和治療聯合委員會美國國家高血壓預防、檢測、評價和治療聯合委員會(JNC)發表了第七次報告發表了第七次報告(JNC7) 利尿利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮醛固酮 拮抗劑拮抗劑心衰心衰 O MI后后 O O O C

28、AD高危高危 O ODM O慢性腎病慢性腎病 O O O O 預防腦卒中復發預防腦卒中復發 O O O O高血壓進展與用藥4-2、2007歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南: 長效鈣通道阻滯劑：沒有強制禁忌證。長效鈣通道阻滯劑：沒有強制禁忌證。推薦用于推薦用于:腦卒中、腦卒中、老年單純收縮期高血壓、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、心絞痛、左室肥厚、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、妊娠婦女、黑人高血壓等。黑人高血壓等。 高血壓進展與用藥高血壓進展與用藥4-3 2007歐洲高血壓指南大幅擴大歐洲高血壓指南大幅擴大ARB適用范圍適用范圍 強調強調 5項有關項有關ARB

29、類降壓藥物的循證醫學證據：類降壓藥物的循證醫學證據： LIFE研究研究：在降壓相似情況下，ARB氯沙坦組心血管事件較阿替洛爾組顯著減少13%，卒中事件減少25%。 SCOPE研究研究：在老年高血壓患者 中，ARB坎地沙坦的降壓效果略優于安慰劑加常規治療，并顯著降低非致死性卒中發生率28% 。 MOSES研究研究：高血壓合并腦血管病史患者分別接受ARB依普沙坦或尼群地平治療。依普沙坦組心血管事件發生率較低，且卒中再發率顯著低于尼群地平組。 JIKEI HEART研究研究：高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常規治療基礎上加用ARB纈沙坦，患者血壓從139/81 mmHg降至131

30、/77 mmHg，且卒中發生率較非ARB常規治療組顯著降低40%。 VALUE研究研究：高血壓高?；颊唠S機接受纈沙坦或氨氯地平治療。纈沙坦組心衰發生率較低。匯總分析表明，ARB類降壓藥可減少心衰事件，尤其對于糖尿病患 者，但觀察數據仍較少。高血壓進展與用藥4-4、2007歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南: ACEI ：ACEI優先適應證：優先適應證：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動心房顫動和和 代謝綜合征等代

31、謝綜合征等高血壓進展與用藥ACEI類藥物的絕對禁忌證類藥物的絕對禁忌證 妊娠血管神經性水腫高鉀血癥雙側腎動脈狹窄高血壓進展與用藥4-5：特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療冠心病和心衰患者的降壓治療冠心病和心衰患者的降壓治療 對心梗存活患者早期應用對心梗存活患者早期應用 受體阻滯劑抑制劑或受體阻滯劑抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（）可降低心梗復發率和血管緊張素受體阻滯劑（）可降低心梗復發率和死亡率死亡率 伴發慢性冠心病的高血壓患者進行降壓治療也可獲益伴發慢性冠心病的高血壓患者進行降壓治療也可獲益 不同藥物及聯合用藥（包括鈣拮抗劑）的益處可能與血壓不同藥物及聯合用藥（包括鈣拮抗劑）的益處可能與血壓

32、下降程度有關下降程度有關 有研究顯示，最初血壓有研究顯示，最初血壓140/90mmHg140/90mmHg和血壓降至和血壓降至130/80mmHg130/80mmHg左右或更低時具有一定益處左右或更低時具有一定益處 舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見，預后不良舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見，預后不良目前尚無證據顯示何種降壓藥物更有優勢目前尚無證據顯示何種降壓藥物更有優勢高血壓進展與用藥糖尿病人的降壓治療糖尿病人的降壓治療 血糖控制血糖控制 對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要血糖極為重要 在這些患者中，糖尿病飲食和

33、藥物治療的目標為血漿在這些患者中，糖尿病飲食和藥物治療的目標為血漿空腹血糖小于或等于空腹血糖小于或等于6mmol/l(108mg/dl),糖化血糖化血紅蛋白紅蛋白6.5%.高血壓進展與用藥 對所有的糖尿病患者均提倡進行積極合理的非藥物治對所有的糖尿病患者均提倡進行積極合理的非藥物治療，型糖尿病患者尤其應注意減重和減少鹽的攝入療，型糖尿病患者尤其應注意減重和減少鹽的攝入 目標血壓應目標血壓應1g/d，則應更低）；降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常 為了達到目標血壓，通常需要聯用多種降壓藥物（包括袢利尿劑）為減少尿蛋白排泄，指南推薦單獨或為減少尿蛋白排泄，指南推薦單獨或聯用聯用ARB或或ACEI。

34、許多證據表明，。許多證據表明，ARB或或ACEI可使可使腎功能不全者充腎功能不全者充 分獲益。分獲益。高血壓進展與用藥腦血管病患者的降壓治療 在有卒中或一過性腦缺血發作病史的患者中,降壓治療可顯著降低卒中的復發率,也可降低相關心臟事件的高發風險. 降壓治療對高血壓患者及正常高值個體均有益.目標血壓應130/80mmHg. 臨床試驗證實，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身，因此可以使用現有的各種藥物和合理的聯合治療方案進行降壓 目前在抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑聯用利尿劑和常規治療或在這些治療基礎之上應用方面獲得了較多的臨床試驗資料高血壓進展與用藥老年人的降壓治療在年齡60歲,存在收縮期-舒張期

35、高血壓或單純收縮期高血壓患者中進行的隨機試驗表明,降壓治療可明顯降低心血管發病率和死亡率.起始藥物可以選擇噻嗪類利尿劑,鈣拮抗劑,血管緊張素受體拮抗劑,ACE抑制劑和 受體阻滯受體阻滯劑劑, ,這與通用指南一致這與通用指南一致. .起始劑量和隨后劑量的調整應較緩慢起始劑量和隨后劑量的調整應較緩慢, ,因為老因為老年人出現不良反應的可能性較大年人出現不良反應的可能性較大, ,尤其是高齡尤其是高齡和體弱的患者和體弱的患者. .高血壓進展與用藥老年人的降壓治療 降壓目標與年輕患者相同，即140/90mmHg或更低水平（如能耐受） 許多老年患者需使用種或種以上的藥物控制血壓，而實現收縮壓降至140mm

36、Hg以下可能有難度. 應該結合危險因素,靶器官損害以及老年人中常見的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物. 鑒于體位性低血壓的發生風險增加,所以也應在直立位時測量血壓. 降壓治療是否有益于年齡80歲的人群尚無定論,然而當患者達80歲時,若原有的治療有效且耐受性良好,則不應中斷.高血壓進展與用藥房顫患者的治療房顫患者的治療高血壓是房顫危險因素，房顫可使心血高血壓是房顫危險因素，房顫可使心血管事件發病率和死亡率增加管事件發病率和死亡率增加25倍。倍。ARB在指南中被推薦用于高血壓伴房顫在指南中被推薦用于高血壓伴房顫患者。薈萃分析表明患者。薈萃分析表明ARB和和ACEI治療心治療心衰伴特發房顫患者療效相當衰伴特發房顫患者療效相當高血壓進展與用藥代謝綜合征代謝綜合征IDF患者治療患者治療指南指出：指南指出：MS患者均首選生活方式干預患者均首選生活方式干預，起始降壓治療推薦首選，起始降壓治療推薦首選ARB或或ACEI，如血壓未達標則考慮加用鈣拮抗劑或少如血壓未達標則考慮加用鈣拮抗劑或少量利尿劑。量利尿劑。高血壓進展與用藥冠心病和心衰患者治療冠心病和心衰患者治療可用噻嗪類和袢利尿劑，也可用可用噻嗪類和袢利