1、嚴重心臟疾病產婦剖宮產的嚴重心臟疾病產婦剖宮產的麻醉問題 嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 嚴重的心臟疾病是孕婦非產科因素死亡的主要原因 患有心臟病的孕婦為1%3%，孕婦死亡率約為10%15% 其中患有先天性心臟病孕期發生心臟疾病的比率可達到75%左右 如能順利到達預產期一般選擇自然分娩，若自然分娩困難或其心功能嚴重失代償，則選擇剖宮產 目前，這類患者選擇剖宮產選擇何種麻醉方法最安全目前還沒有共識嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 孕婦常見的心臟疾病： 一項274例心臟病孕婦的回顧性研究顯示 風濕性心臟病患者占208例（75.9%） 先天性心臟病占49例（17.9%） 其余占17例（6.2%）：室上性心動過速、

2、異位節律、缺血性心臟病和心肌病等嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 緊急心臟手術時機的選擇 以往對于患有嚴重心臟疾病的孕婦，其處理原則是采取終止妊娠的方法 目前，終止妊娠并非唯一選擇 嚴重心臟疾病孕婦的最大風險是伴隨妊娠進展所出現的嚴重心衰。心衰的臨床表現與孕婦心臟疾病的嚴重程度以及是否伴有妊高癥或其他一些疾病密切相關 懷孕期間未經處理的心臟疾病將增加胎兒的風險嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 心臟病患者在懷孕期間有較高的發病率，其中部分患者在有效的綜合治療后能順利度過分娩，部分病患者其心功能隨著孕期的進展逐步失代償，并往往迅速的導致病情惡化，產婦及胎兒的死亡率較高，需要緊急實行心臟外科手術。嚴重心臟疾病產婦剖

3、宮產的 但此類患者的心臟外科手術的風險顯著高于非孕心臟病患者 這種風險表現在母親和胎兒兩方面： 母親的危險因素包括：心臟手術中血管活性藥物的應用、年齡、手術類型以及心臟的再次手術、產婦的心功能分類等 胎兒死亡的危險因素包括：母親年齡(35歲）、產婦心臟的功能分類、再次手術、緊急手術、心肌的保護和缺氧時間等嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 產婦心臟外科手術的時機一般根據產婦心臟病的嚴重程度確定，剖宮產前、與剖宮產同時或在剖宮產之后均有報道嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 剖宮產麻醉的選擇 心臟疾病產婦順利到達預產期則一般選擇自然分娩，若自然分娩困難或心功能嚴重失代償則選擇剖宮產。嚴重的心功能失代償威脅著產婦和胎

4、兒的安全，此類產婦剖宮產時的安全性問題對麻醉醫師是一個挑戰，因此選擇合適的麻醉方式很關鍵。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 麻醉的選擇有兩種： 椎管內麻醉 全身麻醉嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 椎管內麻醉 蛛網膜下腔麻醉、硬膜外麻醉、蛛網膜下腔聯合硬膜外麻醉嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 蛛網膜下腔麻醉 以往認為，蛛網膜下腔麻醉時其快速的交感神經阻滯可增加低血壓的發病率，導致子宮血流量減少，胎兒出現酸中毒，影響新生兒的健康。所以在很長一段時間內硬膜外麻醉是剖宮產麻醉的主要方法。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 近年來研究發現，蛛網膜下腔麻醉時胎兒PH值的下降并未降低新生兒Apgar評分。應用小劑量的升壓藥即可維持產婦的

5、血壓穩定，其不良反應很小。 蛛網膜下腔麻醉的優點：與硬膜外麻醉相比，具有實施簡單，麻醉起效快速和麻醉效果完善，以及局麻藥全身毒性的風險幾乎為零的優點。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 因此，蛛網膜下腔麻醉被選擇為緊急剖宮產的麻醉方式之一。其良好的麻醉效果已降低了剖宮產對全身麻醉的需要。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 連續蛛網膜下腔麻醉技術已被成功的心臟病孕婦的剖宮產中。 報道顯示：34例心臟病產婦擬在連續蛛網膜下腔麻醉下實施剖宮產，結果33例成功置入蛛網膜下腔導管，一例未置入，但置入硬膜外，導管提供了硬膜外麻醉。無一例該全身麻醉。8例（24%）需補充阿芬太尼，6例（18%）有輕微的、短暫的低血壓發生，3例（

6、9%）出現術后頭痛。但所有患者都獲得了很好的麻醉效果。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 腰-硬聯合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的優點：起效迅速、效果確切、可持續性、局麻藥用量小、局麻藥中毒的發生率低等。 文獻顯示：艾森曼格綜合征、心肌病、完全性肺靜脈異位引流等心臟病產婦在腰-硬聯合麻醉下實施剖宮產都獲得了很好的麻醉效果。其中完全性肺靜脈異位引流患者實施腰-硬聯合麻醉時，為增強麻醉效果，其0.5%布比卡因0.7ml配伍應用了25的芬太尼脊髓內阿片類藥物的應用可顯著提高蛛網膜下腔麻醉的效果，同時也減少了局麻藥的用量和縮短運動神經阻滯時間。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 對于接受抗凝治療的心臟病孕婦，在剖宮產時應選擇

7、全身麻醉。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 對于非接受抗凝治療的心臟病孕婦，也有許多實施全身麻醉的報道： 一例33歲的初產婦在妊娠32 周時出現左心衰竭，檢查發現有原因未明的嚴重的雙心室擴張。在經過適當治療，心衰明顯改善后予以剖宮產。由于該患者具有先天性心臟傳導阻滯（裝有永久性起搏器）和因脊柱后側突已實施了哈氏棒矯形術，故全身麻醉是其唯一的選擇。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 因此，合適安全麻醉方式的選擇應考慮患者的病情以及是否接受抗凝治療。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 全身麻醉用藥： 臨床報道顯示：心臟病孕婦的剖宮產麻醉中為維持心血管的穩定性，一種以阿片藥物為基礎的全身麻醉技術正受到臨床關注。其中，以瑞芬太尼

8、的應用報道居多。 wadsworth等報道對于心臟功能嚴重異常導致左心室衰竭而需要剖宮產的全身麻醉中，應用瑞芬太尼有效地達到了穩定心血管的效果。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 但是，在應用阿片類藥物的同時，其對新生兒是否存在呼吸抑制受到關注。 據報道4例伴有嚴重主動脈瓣狹窄的孕婦在全身麻醉下實施剖宮產，快速誘導用藥為：依托咪酯0.10.2mg/kg 、司考林1.5mg/kg和瑞芬太尼24/kg。麻醉維持采用異氟醚、氧化亞氮和輸注瑞芬太尼0.050.15/kg/min。術中患者血流動力學穩定良好，新生兒出生狀態良好，不影響Apgar評分。提示瑞芬太尼適合主動脈瓣嚴重狹窄孕婦剖宮產的麻醉，對新生兒影響很

9、小。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 但另一項研究根據氣管插管后心血管反應和腦電雙頻指數的變化，以及新生兒Apgar評分對瑞芬太尼用于嚴重先兆自癇孕婦剖宮產全身麻醉中的效果進行了研究，結果顯示單一劑量的瑞芬太尼1/kg可減輕氣管插管后血流動力學反應，但瑞芬太尼的使用可引起母體的低血壓和新生兒呼吸抑制。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 有隨機研究觀察了瑞芬太尼對全身麻醉下剖宮產術中產婦應激激素的分泌和新生兒健康的影響，研究認為，應用瑞芬太尼應考慮其對新生兒呼吸的抑制，新生兒復蘇設備是必備的。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 有報道顯示：阿芬太尼與瑞芬太尼為同一類藥物，在剖宮產的全身麻醉中應用可獲得滿意的血流動力學穩定效

10、果，對新生兒的呼吸抑制的影響小于瑞芬太尼。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 依托咪酯與瑞芬太尼配伍應用于心肌病產婦的剖宮產麻醉可獲得較好的效果。Bilehjani等報道一例19歲產婦妊娠32 周時即伴有嚴重的心肌病，臨床表現為心衰和肺水腫，且存在胎兒窘迫，行緊急剖宮產。全身麻醉采用依托咪酯和瑞芬太尼維持，產婦和新生兒均無任何不良后果。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 Sigalas等研究了單胎產婦全麻、蛛網膜下腔麻醉、硬膜外麻醉下剖宮產后新生兒呼吸抑制發生率的變化。結果顯示剖宮產后新生兒呼吸抑制的發生率顯著高于自然分娩的發生率，但各麻醉方式之間差異無統計學意義，即不同的麻醉方式對剖宮產新生兒呼吸抑制發生率的影響是相似的。嚴重心臟疾病產婦剖宮產的 嚴重肺動脈高壓產婦，尤其是原發性肺動脈高壓產婦，其圍產期的風險極大。一項為期10年涉及14例嚴重肺動脈高壓產婦的資料分析報道，其死亡率可達