1、長寧區“優秀家庭醫生工作室”申報書項目名稱：項目負責人：聯系電話：電子郵件：申請單位：（蓋章）單位地址：郵政編碼：單位傳真：申請日期：上海市長寧區衛生和計劃生育委員會二。一八年六月填寫說明一、本著實事求是的原則， 認真、仔細填寫申請書所列各項內容，表述準確，內容盡可能簡要。二、統計資料為申報年度情況。三、主要欄目內充分反映 “家庭醫生工作室” 優勢或具有代表性的詳細內容，可以復印件形式作為輔助材料提供。四、如無特殊說明，本表各欄不夠填寫時，可自行加頁。五、申請書一式五份，采用 A4紙打印，于左側裝訂、申報工作室基本情況主管家庭醫生服務居委會（名稱）工作室所在地址. 一一2工作室面積（m）開展服

2、務項目： （ 基本醫療；基本公共衛生；中醫適宜技術；健康教育；其它）;特色服務項目： 雙向轉診合作上級醫療機構： （有；無）合作上級醫療機構名稱：家庭醫生制度改革核心工作指標完成情況（簽約覆蓋，定點就診，預約門診，雙向轉診，重點人群健康管理，有效服務利用）：所在社區是否規培基地： （ 國家； 市； 否）工作室成員是否是規培師資： （ 國家； 市； 否）近三年承擔科研課題：國家級（項）；市級（項）；區級（項）；其它（項）近三年參與學術交流：國家級（項）；市級（項）；區級（項）；其它（項）近三年發表學術論文： SCI論文：（篇）；國內核心期刊：（篇）；其它期刊：（篇）工作室硬件配置情況（參照家庭醫

3、生工作室建設和服務規范（試行）表1）,列具體名稱：1.辦公設備配置：2.診療設備配置：3.通訊設備配置：4.信息系統配置：5.出診設備配置：（包括診療設備、信息系統和其它配置）工作室成員近三年相關榮譽取得情況：、工作室人員結構人員 總數平均 年齡正高副 高中 級初 級研究 生及 以上本科全科 醫師中醫 師公共 衛生 醫師護師 （士 ）康復 師/ 技師是否配備家庭醫生行政助手： （有；無）是否配備志愿者： （有；無）主管家 庭醫師姓名性別年齡學歷學位職稱執業類別在相關專業社會團體任職情況在相關專業期刊編委會任職情況工作室 成員姓名性另年齡學歷、學位職稱執業類別在團隊內 承擔職責三、工作室發展概況

4、五、工作室建設進度四、工作室建設規劃（詳細敘述工作室建設的主要目標、重點項目、考核指標、保障措施等）時間建設內容具體指標六、經費預算及計算依據 （頁面不敷，可加頁）經費來源合計（萬元）經費來源：申請立項主管部門資助經費（萬元）建設單位匹配經費（萬元）其它渠道資助經費（萬元）經費預算支出科目數量單價金額預算根據七、承諾與審核工作室承諾：我代表全體成員保證所填報的內容和提供的材料是真實的，沒有虛假。如獲資助，我們將嚴格執行長寧區推進“家 庭醫生工作室”實施方案的有關規定，以科學態度嚴肅認真開 展工作，保證研究工作時間，履行合同義務，按時報送有關材料。工作室主管醫師（簽字）年 月 日所在單位意見（就是否同意申請提出明確意見）本單位承諾：1、嚴格遵守經費使用及管理的有關規定。2、提供本項目實施過程中所需人力、財力、物力和工作時間等條件的支持。3、接受區衛計委主管部門的督管，并督促本單位管理部門及工作