1、本文檔為精品文檔，如對你有幫助請下載支持，如有問題請及時溝通，謝謝支持！不典型急性心肌梗塞的診斷問題【關鍵詞】 急性心肌梗塞； 不典型； 診 斷急性心肌梗塞是常見的內科急癥之一，心肌梗塞是心肌的缺血性環死，是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。臨床表現有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變；可發生心律失常、休克或心力衰竭。急性心肌梗塞的臨床與心電圖表現個體差異性較大，典型病例不難診斷，占全部心肌梗塞的70%80%。不典型的病例易于誤診或漏診。所謂不典型急性心肌梗塞，通常是指：臨床癥狀不典型，無胸痛或

2、不以胸痛為主要癥狀；心電圖不典型：出現在極早期，還未出現缺血、 損傷與壞死的全部指標； 不是常規導聯易于發現的部位；不是穿壁性而是內膜下；有其他心電圖異常可能模糊或掩蓋心肌梗塞的表現；壞死物吸收的全身反應和生化反應不典型。臨床不典型者占 13. 4% 23. 3%。早期診斷、早期治療對預后有重要意義。據文獻報道，急性心肌梗塞 5 年內死亡率，約 5 發生在病后24h 內，主要原因為心律失常， 尤其幾小時內心電不穩定時最嚴重， 易猝死 ， 早期及時診斷治療，顯著提高存活率，故要重視和辯認不典型急性心肌梗塞的臨床表現的心電圖改變。1 先兆約 2/3 的患者在發病前數日至數周有前驅癥狀， 其表現如下

3、：原無心絞痛，突然發作頻繁嚴重的心絞痛。且逐漸加重；原有心絞痛性質發生改變，如發作加頻，程度加劇，時間延長，或硝酸甘油療效差；疼痛時伴有惡心嘔吐，大汗，明顯心動過緩；心絞痛出 現心功能不全癥狀或原有心功能不全明顯加重。持久或反復發作的 夜間心絞痛；心絞痛發作時心電圖顯示ST段一時性抬高或明顯下降，T波倒置或高聳或出現心律失常；長期無癥狀后以出現心絞痛 者；少數人不是心絞痛而是胸部燒灼感，頭暈，心悸等。以上情況 應警惕近期內心肌梗塞發生的可能，發現先兆，及時處理，可使部分病人避免發生心肌梗塞。2 無痛性梗塞約占5%15%無疼痛或疼痛輕微，部分患者常被下列并發癥所掩蓋，如明顯的急性肺水腫，迅速發生

4、的心力衰竭、休克、暈厥或腦血栓等，老年人心梗半數以上表現不典型，最常見的是突然發生呼吸困難或慢性充血性心衰的突然加重，亦可表現為急性精神錯亂、頭暈、暈厥或卒中，糖尿病患者由于傳入神經的失神作用而多無疼痛感，無痛性心肌梗塞發生率可高達42。3 不典型急性心肌梗塞的臨床表現所謂不典型的臨床表現，指無心前區疼痛，胸骨后疼痛或疼痛輕微，而以其他系統癥狀為主要表現。如以心衰為主，表現為突然呼吸困難加重，原無心衰表現為突然急性左心衰竭。部分病人發病時以休克血壓下降為主要表現，少數人，尤其是老年人表現為頭暈，肢體癱瘓或突然意識喪失、抽搐等腦循環癥狀。有些病人表現上腹部疼痛，惡心嘔吐，甚至出現有腹部壓痛及肌緊

5、張，更易造成誤診，少數人疼痛放射到咽部、 牙齒、 下頜、 左腕等處使癥狀不典型。 根據 以上 情況，所以如果出現下列癥狀時，應疑及有心肌梗塞可能。中年以 上患者，原因不明的心衰、心律失常、腦循環障礙。心前區疼痛或 上腹部疼痛同時伴有惡心嘔吐者；病人原來血壓高，如血壓突然下 降，并有冷汗、胸痛者；突發性壓榨性肩背疼痛，咽后壁痛、牙疼、 出汗；心前區突然出現明顯的收縮期雜音，同時并有呼吸困難胸痛 者。 4 急性心肌梗塞的最早心電圖改變Schamroth 根據心肌梗塞的演變過程，將心肌梗塞分為 3 個主要時期， 即早期超急性損傷期、 充分發展期 （ 急性期 ） 、 慢性穩定期 （ 陳 舊期） 。早期

6、超急性損傷期心電圖有以下特征。4 . 1 T波高聳.電壓增加：一般在24h內消失，個別可持續 數日，可能因為心肌細胞損傷，鉀離子外流，使細胞外 K離子濃度增 加所致。5 . 2 ST段斜抬高：可高達1. 01. 5mV ST段與T波的正 常連接角消失。6 3 急性損傷區傳導阻滯： 是急性損傷區的心肌組織， 在除 極過程所產生的傳導延遲現象，心電圖特點為：梗塞區域的導聯R波開支緩慢，致使VAT延長至A 0. 045s;QR酸群增寬，可達0.12s。 常伴有QR酸電壓增高。因受損區延緩的激動波不再被遠處健康區心 肌的較早激動抵消之故；偽性改善。從早期超急性損傷期到急性充 分發展期之前其抬高的ST段

7、，高大的T波可暫時變為正常，此時極易 漏診。7 不典型心肌梗塞的心電圖表現5 1 正后壁心肌梗塞： 正后壁是指左室面向背部的部分， 在 發生梗塞時.常規12個導聯均無典型Q波及S廣T變化，其心電圖特 點為：RV1 V2增高，增寬；TV1、V2高聳，直立而對稱；ST 下降，凹面向上。這些均為病理性 Q波，T波倒置及ST段抬高的對應 性變化。因此 V1R/S>1, TVl增高，V79呈QS或QR型為正后壁 的典型表現。單純 V1R/S>1尚可見于兒童、右室肥厚、WPW因此 診斷正后壁心肌梗塞應當慎重。5. 2膈面心梗塞：典型者為H、m、aVF導聯出現病理性Q 波，Q波大

8、小的排列為m>aVF> H,但II導聯出現Q波的陽性率 低，而正常人田導聯也可有 Q波，因此辨認aVF導聯的病理Q波是診 斷膈面心肌梗塞的關鍵，當心臟橫位時，aVF的QRS波很小，很難辨 認出病理性Q波，此時應注意：若aVL出現較高的QR酸，ST段降 低，T波直立，可作為佐證；深吸氣使橫膈下降，心臟變垂直位， 有時aVF可顯示病理性Q波。5.3高側壁心肌梗塞：典型者為I、aVL導聯示典型的Q波、 局限于左側壁上部的小的梗塞， aVL 導聯的病理性 Q 波不易辨認，當心臟為半垂直時aVL導聯QR酸很小，難以到?認Q波，止匕時將V4V5 探查電極上移12肋間可描記到典型

9、變化，同時H、m、aVF導聯可 能有對應性變化。5. 4心內膜下心肌梗塞：按Schamro等意見可有2種不同的心電圖綜合癥。5. 4. 1超急性內膜下梗塞綜合征：表現為：aVR Vl之ST 段抬高2mmz上，T波倒置，深面寬，二支對稱，尤其 V3、V4這種改 變持續 48h 以上。必須結合臨床及血清酶學檢查結果。5 4 2 內膜下壞死綜合征：如室間隔左側心內膜下心肌梗塞在VI、V3導聯也可表現為Q瓠型。這是因為正常室間隔除極由左 有右有一個向量，還有一個較弱小的由右一左的向量，因左一右的向 量大，故VI、V2出現小r,如在室間隔的左側梗塞，由左一右的向量 消失，只剩下由右一左的向量，V1可呈QS型。5. 5前壁心肌梗塞V1V6都為QS波形，提示廣泛前壁心 肌梗塞。但應注意心臟是否順鐘向轉位， 這時V5、V6代表的不是心尖 部，而是前間壁下部，