1、吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生畢業(yè)實習(xí)作業(yè)專 業(yè)： 年 級： 班 級： 學(xué) 號： 姓 名： 實習(xí)科室： （蓋章）指導(dǎo)老師： （簽字）完成時間： 吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院制年 月畢業(yè)作業(yè)書寫要求一、基本要求1、畢業(yè)作業(yè)書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，簽全名，蓋章無效。2、使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫。3、書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。4、應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、所用日期用公歷年，時間用北京時間、24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。二、具體要求1、一般資料：不缺項2、病人健康狀況和問

2、題：敘述完整，條理清楚；用詞恰當(dāng)，敘述全面；內(nèi)容完整，真實可行，能反映病人真實狀況。3、與目前疾病密切相關(guān)的異常化驗及輔助檢查：項目齊全，書寫規(guī)范4、主要陽性體征：內(nèi)容詳實，陳述規(guī)范5、目前主要治療及護(hù)理：恰當(dāng)運用醫(yī)療術(shù)語6、護(hù)理計劃單：命名準(zhǔn)確，排序合理； 措施得當(dāng)，敘述規(guī)范。7、護(hù)理記錄：反映病情的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸8、出院指導(dǎo)：內(nèi)容具體，條理清楚 醫(yī)院 護(hù)理評估 姓名 科室 床號 住院病歷號 一、一般資料性 別：男 女 年齡： 職業(yè)： 民族： 籍貫： 宗教：文化程度：文盲 小學(xué) 初中 高中 中專 大專及以上婚姻狀態(tài)：未婚 已婚 離婚 喪偶醫(yī)療費用：公費 醫(yī)保 自費 其他家庭住址：資料來源： 可靠

3、程度： 聯(lián)系電話：入院時間： 通知醫(yī)生時間： 評估記錄時間：入院方式：步行 扶助 輪椅 平車 背送 抱送 其他入院陪送：家人 朋友 其他入院診斷：二、病人健康狀況與健康問題（一）入院原因和經(jīng)過1主訴：2現(xiàn)病史：（二）現(xiàn)在身體狀況1、飲 食：正常 異常： 嗜好2、睡 眠：正常 入睡困難 藥物3、大 便：正常 便秘 腹瀉 造口 其他4、小 便：正常 尿失禁 尿潴留 留置導(dǎo)尿管 其他5、自理能力：自理 部分依賴 完全依賴6、肢體活動：自如 障礙 7、癱瘓：偏癱 單癱 截癱 交叉癱8、帶管情況：無 有：9、生命體征：體溫 脈搏 次/min 呼吸 次/min 血壓 mmHg10、意識狀態(tài)：清醒 嗜睡 意

4、識模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷11、皮膚完整性：完整 破損： 壓瘡： 12、視 力：左眼：正常 障礙 右眼：正常 障礙 13、聽 力：左耳：正常 障礙 右眼：正常 障礙 14、情 緒：正常 悲傷 焦慮 孤獨 恐懼 興奮 其他 15、職業(yè)狀態(tài)：在崗 下崗 務(wù)農(nóng) 無業(yè) 個體經(jīng)營 喪失勞動能力16、家屬狀態(tài)：關(guān)心 過于關(guān)心 欠關(guān)心 無人照顧17、人格類型：（請在相應(yīng)的選項上劃“”）獨立/依賴 緊張/松弛 主動/被動 內(nèi)向/外向備注： （三）既往身體狀況1既往病史：2家族史：3過敏史：4月經(jīng)生育史：5嗜好：6主要藥物治療（原則與藥物名稱）：三、與目前疾病密切相關(guān)的異常化驗及輔助檢查四、體格檢查（主要陽性

5、體征）五、目前主要治療及護(hù)理評估護(hù)士（簽名）： 指導(dǎo)老師：六、護(hù)理計劃單日期護(hù)理診斷依 據(jù)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價簽名七、護(hù)理記錄姓名 科室 床號 住院病歷號時間護(hù)理記錄簽名八、出院指導(dǎo)姓名 科室 床號 住院病歷號病因誘因臨床表現(xiàn)主要治療用藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)功能鍛煉休閑指導(dǎo)疾病預(yù)防自我調(diào)節(jié)吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)作業(yè)成績評分表學(xué) 號姓 名專 業(yè)年級、班級指導(dǎo)老師職 稱教師評語及成績： 簽 名： 年 月 日護(hù)理專業(yè)畢業(yè)作業(yè)書寫評分標(biāo)準(zhǔn)評 分 項 目要 求滿分實際得分護(hù)理病歷一、一般資料每缺一項扣0.5分5分二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過（二）現(xiàn)在身體狀況、心理社會狀況（三）既往身體狀況敘述完整，條理清楚用詞恰當(dāng)，敘述全面內(nèi)容完整，真實可行能反映病人真實狀況5分5分5分5分三、與目前疾病密切相關(guān)的異常化驗及輔助檢查項目齊全，書寫規(guī)范15分四、體格檢查（主要陽性體征）內(nèi)容詳實，陳述規(guī)范10分五、目