1、支原體肺炎的診治新進(jìn)展         08-09-20 14:50:00     作者：余紅輝     編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  支原體肺炎    支原體肺炎又稱(chēng)原發(fā)性非典型肺炎，主要靠呼吸道飛沫傳播，全年均有發(fā)病，以秋冬季為高峰【1】，是學(xué)齡兒童及青年常見(jiàn)的一種肺炎，嬰幼兒也不少見(jiàn)。近年來(lái)，小兒支原體肺炎發(fā)病率在逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，支原體肺炎占小兒肺炎的比率也在不斷上升，由2006年的1

2、0%20%【2】目前升至33.6%【3】，在我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）中占據(jù)著重要地位，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道為9.6%66.7%【4】。現(xiàn)就其診治進(jìn)展綜述如下。    1   病原學(xué)及檢測(cè)進(jìn)展    1.1  病原學(xué)  本病主要病原為肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）【5】，是介于細(xì)菌與病毒之間的已知能獨(dú)立生活的病原微生物中最小者，能通過(guò)細(xì)菌濾器，需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基，在接種10天后才出現(xiàn)菌落，菌落很小，很少超過(guò)0.5mm。病原直徑為125150nm，與黏液病毒的大小

3、相仿，不完整細(xì)胞壁，故呈球形、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭染色陰性。能耐冰凍，37時(shí)只能存活幾小時(shí)。    1.2  檢測(cè)方法    1.2.1  血液常規(guī)  周?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)大約1/3正常，1/3偏高,1/3偏低，中性粒細(xì)胞增多，血沉增快。其對(duì)支原體感染診斷幫助不大。    1.2.2  冷凝集試驗(yàn)  檢測(cè)的冷凝集素屬I(mǎi)gM型抗體，此為非特異性反應(yīng)，也可見(jiàn)于肝病、溶血性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，但其滴度一般不超過(guò)132。在支原體感染后12周開(kāi)始升高，3

4、周達(dá)高峰,持續(xù)23個(gè)月消失【6】。本試驗(yàn)方法簡(jiǎn)便，但因?yàn)樘禺愋圆粡?qiáng)，已逐漸被特異性IgM抗體測(cè)定及其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段所代替。    1.2.3  咽拭子、痰液支原體培養(yǎng)  操作復(fù)雜，陽(yáng)性率較低，需時(shí)較長(zhǎng)，但一般醫(yī)療單位均可開(kāi)展，對(duì)早期感染有診斷意義。    1.2.4  補(bǔ)體結(jié)合抗體及代謝抑制抗體測(cè)定  取急性期和恢復(fù)期血清，測(cè)定補(bǔ)體結(jié)合抗體、代謝抑制抗體。如恢復(fù)期抗體滴度高于急性期抗體4倍以上，即可診斷。該方法適用于流行病學(xué)調(diào)查，臨床應(yīng)用價(jià)值不大。    1.2.

5、5  血清特異性IgM抗體測(cè)定  肺炎支原體特異IgM抗體在病后第3天即可升高，1030天達(dá)高峰，病后2周大部分（76.5%）消失，因此現(xiàn)在常用ELISA方法定性檢測(cè)患兒血清中MP-IgM，其值陽(yáng)性可作為急性期感染的診斷指標(biāo)。MP-IgM抗體特異性強(qiáng)、靈敏度高，有助于感染的早期快速診斷，且該法藥盒應(yīng)用方便，手法簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，目前已在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，作為肺炎支原體感染的常規(guī)檢測(cè)【7】。    1.2.6  PCR檢測(cè)  近年國(guó)內(nèi)外應(yīng)用DNA探針及PCR檢測(cè)肺炎支原體DNA診斷有敏感快速、特異性高的優(yōu)點(diǎn)，可作早期診斷手段。但由

6、于支原體感染后可長(zhǎng)期寄居在咽部，有時(shí)可成為攜帶狀態(tài)，因而從咽拭子檢測(cè)的病原體不能直接代表肺部病原體，必需同時(shí)用PCR檢測(cè)血肺炎支原體，才能有臨床價(jià)值。由于此法對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件要求較高，目前僅在科研單位及部分三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，而廣大基層醫(yī)院未能在臨床普遍開(kāi)展【8】。    2  支原體肺炎臨床表現(xiàn)進(jìn)展    2.1  臨床癥狀及體征    2.1.1  臨床癥狀  潛伏期約周。一般起病緩慢，亦有急性發(fā)病者。絕大多數(shù)有發(fā)熱，但熱型不定。全部患兒均有咳嗽【9】，初為干咳后轉(zhuǎn)為劇烈

7、的咳嗽且持久，有的可似百日咳樣痙咳，多數(shù)患兒咳出黏液痰，有極少數(shù)病兒痰中帶血，后期可有膿痰。咳嗽持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，約為周。常有全身不適、頭痛、咽痛、肌痛、多汗、倦怠、食欲不振等。嬰幼兒可有氣急。少數(shù)患兒有嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道的癥狀。    2.1.2  體征  肺部體征極輕微，甚至全無(wú)，少數(shù)病兒于肺部可聽(tīng)到干、濕啰音，但多很快消失，臨床體征與劇咳及高熱等很不一致。大多數(shù)患兒肺部病變經(jīng)數(shù)周后吸收，但也有因病情較重造成肺部病變遷延者。    2.2  并發(fā)癥    2.2.1&#

8、160; 誘發(fā)毛細(xì)支氣管炎及哮喘【10】  毛細(xì)支氣管炎大多由病毒感染所致，其中呼吸道合胞病毒為其主要病原。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，小兒毛細(xì)支氣管炎及兒童哮喘發(fā)作除了與特異性素質(zhì)、遺傳因素等密切相關(guān)外，還與感染有關(guān)。感染作為哮喘發(fā)病誘因確切相關(guān)的是呼吸道合胞病毒與支原體感染【11,12】。而且肺炎支原體感染后的哮喘發(fā)作，被認(rèn)為是僅次于病毒感染誘發(fā)的急性發(fā)作，并認(rèn)為是長(zhǎng)期難以緩解以及哮喘惡化有關(guān)的主要誘因【13】。    2.2.2  并發(fā)過(guò)敏性紫癜【14】  過(guò)敏性紫癜是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎，臨床特點(diǎn)為血小板不減少性紫癜，常伴關(guān)節(jié)腫

9、痛、腹痛、血尿和蛋白尿。其發(fā)病機(jī)制可能為：各種刺激因子作用于具有遺傳背景的個(gè)體，激發(fā)細(xì)胞克隆擴(kuò)增,導(dǎo)致IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎【15】，引起機(jī)體異常的免疫應(yīng)答，形成免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管和小動(dòng)靜脈，發(fā)生廣泛的血管炎癥，使血管通透性增加，致皮下組織、黏膜和內(nèi)臟器官出血和水腫。而肺炎支原體感染時(shí)可通過(guò)激活自身淋巴細(xì)胞使淋巴細(xì)胞多克隆化，而發(fā)生自身免疫性疾病【16】。    2.2.3  引起支原體腦炎【17】  近年來(lái)認(rèn)識(shí)到MP所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損害為MP感染最嚴(yán)重、最常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為無(wú)菌性腦炎、腦膜腦炎、脊髓炎、小腦共濟(jì)失調(diào)及精神障礙等。其中以腦炎最為多見(jiàn)。肺炎支原體感染后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率約為0.1%，且呈逐漸上升趨勢(shì)。關(guān)于MP腦炎的發(fā)病機(jī)制，尚不完全清楚，目前認(rèn)為免疫因素起主要作用，支原體抗原與人體心、肺、肝臟、腦、腎、平滑肌組織存在部分共同抗原，感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，引起肺炎肺外表現(xiàn)，即多臟器功能損害【18】，但發(fā)病率較低。    3  放射學(xué)診斷    胸片為本病的重要診斷依據(jù)之一，其肺部