1、急性有機磷中毒臨床搶救及預后分析作者：張留印 劉寅 趙輝時間：2007-11-22 13:09:00 【關鍵詞】 有機磷中毒 急性有機磷農藥中毒（AOPP）是內科常見急重癥之一，其臨床過程與患者接觸農藥種類、中毒方式、服毒量、服藥至就診時間、毒物吸收的速度、個體差異、救治過程中阿托品、復能劑及血液灌流的應用情況都有密切關系。及時合理的救治是提高治愈率，搶救患者生命的關鍵。現將我院19982003年收治的急性有機磷中毒40例患者中的中、重度中毒25例，其中6例死亡的臨床特點分析如下。 1 資料與方法1.1 一般資料 病例選擇根據AOPP診斷分級，以臨床表 現為主:輕度中毒:輕度中樞神經系統和毒蕈

2、堿樣癥狀;中度中毒:伴出現肌顫，大汗淋漓;重度中毒:昏迷，抽搐，肺水腫，呼吸麻痹等1。輔以乙酰膽堿酯酶測定（乙酰膽堿酯酶活性0%30%為重度中毒，30%50%為中度中毒，50%以上為輕度中毒）。40例患者中，中、重度中毒25例，其中男16例，女9例;年齡1765歲，平均年齡27歲。中毒方式:口服22例，皮膚粘膜吸收3例。農藥種類:敵敵畏23例，16052例。服藥至就診時間224h。服藥量20250ml。臨床主要表現見表1。表1 有機磷中毒后主要臨床表現（略）1.2 治療方法 全部患者均急診清水洗胃，洗胃量為2000030000ml，輔以吸氧、吸痰;使用阿托品、靜滴氯磷定;阿托品采用靜脈注射或皮

3、下維持，每次110mg不等，總量可達60647mg。靜滴氯磷定采取分次、足量，膽堿酯酶活性達到60%以上時考慮停用或減量的原則，監測膽堿酯酶每日12次（我院采取血清膽堿酯酶測定法，正常值430010500257，取低值作為百分數的測定值）。呼吸停止患者立即采取氣管插管、呼吸機輔助呼吸。一部分（5例）患者配輸新鮮血漿。25例中、重癥患者除給予保肝、一般對癥及支持治療外，全部行血液透析或血液灌流治療。灌流條件:采用全身肝素化的方法，首次劑量按1.02.0mg/kg，最大劑量2.5mg/kg，靜脈給肝素10min后才開始血液灌流系統的體外循環1.02.0mg/kg，最大劑量2.5mg/kg，靜脈給肝

4、素10min后才開始血液灌流系統的體外循環，以后每半小時追加一次肝素。灌流初始時血流量從50ml/min逐步增加至200300ml/min，持續灌流2h。吸附劑為活性碳或樹脂。灌流結束時用1:1的魚精蛋白中和肝素。其中10例患者行二次血液灌流。2 結果40例患者中，34例治愈出院，6例死亡，死亡率15%，與有機磷中毒病死率的相關報道一致1。死亡患者中，1例突發呼吸心跳驟停，1例消化道大出血，4例呼吸衰竭。死亡距服毒時間:4178h，服藥至就診時間6h以上者死亡5例，占死亡例數的80%以上。服毒量50ml以上死亡3例，占死亡例數的50%。因血液灌流后阿托品清除，阿托品用量相對不足致突發呼吸心跳驟

5、停，心肺復蘇成功后因并發癥死亡、灌流后致血小板一過性減少至消化道大出血各1例死亡。追求標準阿托品化的患者中3例病情有加重趨勢。25例血液灌流的患者中半數以24h內膽堿酯酶活性恢復至50%以上，22.22%的患者48h膽堿酯酶活性恢復至50%以上。1例患者至服藥的第六天膽堿酯酶活性才恢復至50%，6例死亡患者中膽堿酯酶活性恢復至50%以上有2例，占33.3%。77.78%的患者出現血清酶學改變，尤以ALT和CK的變化明顯，多為輕、中度升高，ALT最高至303U/L（正常值540U/L），AST最高至233U/L（正常值840U/L），CK最高至3186U/L（正常值25200U/L）。GGT、L

6、DH、CK-MB也相應升高，約7天可恢復正常。3 討論有機磷農藥中毒的主要機制是有機磷農藥中的磷酰基與膽堿酯酶結合形成磷酰化酶，使膽堿酯酶失去活性，不能分解乙酰膽堿，導致乙酰膽堿在神經元突觸及神經肌肉接頭處堆積，從而產生毒蕈樣、煙堿樣及中樞神經等三大癥狀。急性有機磷農藥中毒的程度及其死亡的危險性與患者口服有機磷量不完全成正比，而與個體差異、機體內酶系及活力不同有關，與有機磷進入機體后的分解氧化過程有關。一般情況下毒物分解起解毒作用，氧化則起增毒作用，經氧化代謝后的增毒產物，可很快與組織蛋白牢固的結合，對人體的毒害常明顯高于未經氧化的母體原型農藥（體內許多酶參與其轉化，其代謝產物能與許多基團結合

7、）2。經過肝臟氧化后的有機磷其毒性增加200300倍。有機磷農藥中毒的急救，膽堿酯酶復能劑氯磷定應采取分次、足量給藥，待膽堿酯酶活性達到60%以上或治療達1周時可考慮停用或減量。脂肪組織中的有機磷濃度可達血液中濃度的2030倍，胃粘膜中殘留的毒物可再分泌并經過肝腸循環重吸收入血。復能劑為AOPP的特效解毒 劑，對毒蕈樣、煙堿樣及中樞神經癥狀均有較好的作用，能置換中毒酶的磷酰基，使膽堿酯酶恢復活性，對膽堿酯酶有較好的重活化作用。使堆積的乙酰膽堿迅速被分解，上述三大癥狀自然緩解。膽堿酯酶活性復能劑的應用原則是及早足量、重復應用，酶復能劑的及時正確使用是搶救有機磷中毒的一個重要環節。阿托品的應用一直

8、是搶救急性有機磷中毒的焦點問題。阿托品化的標準、阿托品的維持量等問題學術界也一直在不斷地探討。阿托品用量和所服毒物種類、服毒量、就診時間、洗胃程度、毒物吸收速度、復能劑應用早遲、機體對阿托品的敏感性、是否留置胃管和（或）導瀉等多個因素有關3。治療有機磷農藥中毒阿托品化（教科書）的指標是，要求達到瞳孔擴大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快，肺部羅音或肺水腫消失。在實際治療中往往易致阿托品過量，給予阿托品化后肺部羅音或肺水腫，皮膚蒼白，四肢發冷等癥狀或體征不但不減輕，反而加重，導致膽堿能神經與交感神經興奮的無序。阿托品過量的一些癥狀可類似有機磷的中毒癥狀，而誤診為阿托品不足。阿托品過量問題應引起

9、足夠的重視，應根據不同患者實際需要量給藥，阿托品使用必須個體化4。阿托品化的指征應該是口干、皮膚干、心率在90100次/min之間。最近國外有專著對阿托品化的指標亦提出上述觀點，不再強調瞳孔散大、顏面潮紅，指出約有1/3病人瞳孔可始終不擴大。血液灌流能迅速吸附脂溶性或與血漿蛋白結合力高的藥物或毒物。在有機磷被吸附的同時，阿托品過量也能同時得到清除，血液灌流對有機磷、阿托品過量起到雙重解毒作用。但有可能由阿托品過量轉為阿托品不足，阿托品用量不足嚴重者可致呼吸心跳驟停。血液灌流后的阿托品相對不足應引起重視。血液灌流只能清除血液中的毒物，不能清除組織內的毒物，同時也不能阻止毒物的吸收并糾正其病理生理過程。灌流后患者神智轉清不說明患者已脫離危險，此時病情反復的原因，多與毒物再吸收有關。另外血液灌流后可以引起血小板一過性減少5，并發出血傾向。膽堿酯酶作為急性有機磷中毒診斷的客觀指標已非常明確。是否作為治療及預后指標觀點尚不一致。筆者認為膽堿酯酶活性與服用有機磷量不成正比，膽堿酯酶的生成與代謝存在一定