1、整理ppt1連續性腎臟替代治療臨床規范Clinical practice guideline for CRRT重癥醫整理ppt219771979198019871994 CAVH CVVH SCUF CVVHD CVVHDFCRRT歷史2002MOST整理ppt3定義和術語AKIKDIGO2012：48h內Scr升高26.5umol/L；或Scr升高超過基礎值的1.5倍，且發生與7d之內；或UO0.5ml/kg.h，時間6hCRRTCRRTonline1995：采用24h或接近24h的長時間、連續性腎臟替代治療CVVHDF采用CVC建立血管通路，借助血泵驅動進行體外血液循環，同時以擴散和對流的

2、原理清除體內毒素和水分的血液凈化，在濾器前和/或后需補充置換液，或中間稀釋法HVHF指采用后稀釋法補充置換液時，置換液流量50ml/kg.h的CVVHCPFA全血先由血漿分離器分離出血漿，血漿經吸附毒素和炎癥介質后與細胞混合，再經血液濾過或血液透析后回輸到體內HRRTCRRT、PE、HP等不同血液凈化模式相結合的方法SLED采用低血流量（150200ml/min）、低透析液量（100300ml/min）、低超濾量（350ml/h）進行的血液透析，治療時間612h/d，每周37d。整理ppt4急性腎損傷改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）2012AKI診斷標準分期ScrUO1期48h內Scr升高

3、26.5mol/L，或7d內升高1.51.9倍0.5ml/kg.h，時間612h2期Scr升高2.02.9倍0.5ml/kg.h，時間12h3期Scr升高3.0倍，或升高353.6mol/L，或需要腎臟替代治療，或18歲，GFR35ml/min.1.73m20.3ml/kg.h，時間24h，或無尿12h整理ppt5急性腎損傷AKICKD病史病因線索導致有效容量不足的各種疾病和情況，腎性藥物或毒物接觸史、泌尿系梗阻較長時間水腫、腰酸、尿中泡沫增多、蛋白尿或血尿病史腎功能減退的病程短時間內出現并進行性加重的UO減少、胃腸道癥狀、Scr升高等較長時間夜尿增多、乏力納差、面色蒼白體檢皮膚干燥、彈性差、

4、脈搏加快、低血壓或脈壓縮小，皮疹，腹部腫塊，少尿期見水腫、肺部啰音貧血貌、毛發干枯、眼結膜和皮膚異常鈣沉積實驗室及影像學檢查腎臟大小正常或增大縮小或結構異常（皮質回聲強、皮髓質界限不清）貧血病程較短時不明顯可有明顯貧血腎性骨病無可有整理ppt6急性腎損傷分類原因腎前性有效血容量不足、心排量降低、全身血管擴張、腎動脈收縮、腎自主調節反射受損等腎實質腎小球疾病：快速進展性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性腎小球腎炎、IgA腎炎等急性腎小管壞死：藥物、毒物、缺血急性間質性腎炎：藥物、感染、食物腎血管疾病腎動脈栓塞、腎動脈血栓形成、腎靜脈血栓等惡性高血壓、HUS、ITP、DIC腎后性 腎內梗阻、腎盂和輸尿管梗

5、阻、膀胱及以下部位梗阻整理ppt7急性腎損傷治療原則病因治療腎前性：擴容，糾正血容量不足，恢復腎臟灌注MAP6575腎后性：解除尿路梗阻腎性：根據腎活檢病理結果，應用GCS和免疫抑制劑治療腎小球腎炎和急性間質性腎炎對癥支持水電解質酸堿平衡入量=前日入液量+500mlHCO3-15mmol/L，補充5%碳酸氫鈉100250mlpH7.2考慮透析高血鉀：鈣劑、5%碳酸氫鈉、葡萄糖胰島素、利尿劑、聚磺苯乙烯感染營養：CRRT期間維生素C100200mg/d，B6 10mg/d，A1mg/d，葉酸1mg/dCRRT整理ppt8CRRT原理水 超濾：HF/HD/UF對流TMP；超濾系數（Kuf20ml/

6、H.mmHg為高通量）溶質擴散：小分子膜面積、孔徑、孔隙率、厚度，MW、梯度、流速，蛋白結合率對流：中大分子TMP、超濾率、溶質濃度，膜面積、孔徑、孔隙率、厚度及表面電荷吸附：蛋白、毒藥物電荷、范德華力、生物親和力溶質轉運CVVHDK=（Cd/Cp）*QdCd=透析液溶質濃度，p=血漿，Qd=透析液流量CVVHF1：2K后=SC*QufSC=Cuf/Cp，Cuf=濾出液溶質濃度，Quf=濾出液流量K前=SC*Quf*Qbw/（Qbw+Qr），SC=Cuf/Cb，Qbw=Qb*（1-Hct）前+后1：2，或TMP250300mmHg反饋調控系統CVVHDFK=（Ce/Cb）*QufQuf=Qd+

7、Qr+Qnet，Ce=濾出液濃度，Qnet=超濾速整理ppt9血管通路JVFVSV留置時間數周數天數周數周置管的體位要求Trendelenburg體位平臥，大腿外展并外旋，稍屈膝Trendelenburg體位置管技術難度中難易難置管深度15cm（LJV20cm）20cm15cm活動限制頸部受限，難固定下肢受限并發癥偶氣胸、心律失常FA，腹膜后出血中，致命性血氣胸CRBSI低高低血栓形成和/或狹窄少血栓發生率高多對導管周圍血栓，拔管需謹慎，必要時請放射介入科或血管外科協助。整理ppt10CRRT透析膜評價指標性能比較選擇通量high-flux歐洲：2050ml/h.mmHgAN69 ST200（

8、33）適于CVVH或CVVHDF美國：850ml/h.mmHghigh-performance歐洲：1020ml/h.mmHgAN69 MT150適于CVVHD或SCUF美國：815ml/h.mmHg效能efficiency物質轉運系數（KoA）：特定Qb和Qf，單位面積擴散的溶質轉運能力篩選系數（SC）：特定溶質透過透析膜的能力0：無法透析1：自由透析面積Qd4L/h時，膜面積1.5m2AN69膜可吸附中小分子蛋白如炎癥因子整理ppt11CRRT透析液和置換液（mmol/L）Port南京軍總復旦中山Baxter4L+B液Na+143140140140141K+003.520Ca 2+2.07

9、1.52.43.51.50Mg 2+1.560.940.81.50.75Cl-116110105117110HCO3-34.93539035Lactate000300Glucose6.610.57.35.510.64LA液加10%KCl 1ml=0.335mmol/L，B液5%碳酸氫鈉250ml，34L/h整理ppt12CRRT的抗凝方案CRRT抗凝方案選擇流程圖評估手術、臟器出血、引流液和傷口情況抗血小板和抗凝藥物出凝血功能相關參數活動出血、出血停止37d，術后37d是無抗凝UFH4mg/100mlNS預沖管路4%Citrate180ml/h，回路Ca0.250.35UFH滅活IIa/Xa1

10、：10.51mg/kg，510mg/h11.4APTTUFH514dHIT禁用LMWH滅活IIa/Xa1：246080U/kg，3040U/kg，Q46hXa0.20.4U/ml血小板減少阿加曲班整理ppt13CRRT適應證和禁忌證適應證腎臟替代BUN30mmol/L非腎后性UO200ml/12hpHa7.2K+6.5mmol/L腎&非腎心包積液、膿毒癥腦病/神經病變/肌病持續的Na+160mmol/L，或115ml/12h高熱39.5肺水腫 藥物過量且可被清除病理性凝血障礙需輸注大量血制品整理ppt14CRRT適應證和禁忌證適應證腎臟支持營養支持清除液體：藥物無效的CHF（SCUF）

11、合并AKI/MODS（CVVH）Sepsis：清除IL-6/IL-10、TNF-、HMGB1，促進免疫細胞功能恢復腫瘤化療時清除腫瘤細胞壞死產生的大量代謝產物ARDS減輕肺水腫和清除炎癥介質非腎：SAP改良Mashall評分2分48hMODS或AKIAPACHE II12分水腫20ml/kg，24h電解質紊亂胰性腦病高熱39，6h整理ppt15CRRT適應證和禁忌證適應證非腎：中毒（3醇2酸鋰茶堿）病情進行性惡化l小分子：CVVHDl中大分子：CVVHF/CVVHDFl蛋白結合率高：HP腦干抑制、呼吸抑制、低體溫、低血壓出現加重因素如感染、膿毒癥肝腎功能減退毒物對內環境的影響或延遲效應CRRT

12、清除率高于內源性清除率非腎：橫紋肌溶解UO200ml/12hlMb17.5kD：高通量膜CVVH/CVVHDFlCK86kD：TPE或CPFA頑固性pHa7.15K+6.5mmol/L容量超負荷整理ppt16CRRT適應證和禁忌證禁忌證無法建立合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血，尤其是顱內出血其他AMI、藥物無法糾正的休克，若伴嚴重水鈉潴留、高鉀血癥、代謝性酸中毒，可考慮SCUF/CVVHF/HVHF/CVVHDF，但風險大，需嚴密監測心臟和血流動力學整理ppt17CRRT治療時機確診AKI是：開始CRRTAHF/APE血鉀6.5mmol/LpHa7.2或HCO3-15否目標MA

13、P65mmHg停用腎毒性藥物定期評估容量、血鉀、代酸，AKI演變趨勢，非腎包括感染是：考慮CRRT持續AKIUO500600ml/24h，容量過負荷（BW增加5%10%）進行性酸中毒（pHa7.2）腎外功能不全，肺水腫加重整理ppt18CRRT治療時機BUN、Scr、K+、酸中毒下降，有改善趨勢AKI血流動力學穩定目標UO1000ml/d血流動力學不穩定循環及呼吸穩定目標UO1000ml/dARDS或ARF+AKIP/F200，目標UO1000ml/d-AKIP/F200sepsis循環及呼吸穩定代酸糾正，且Lac2mmol/L目標UO1000ml/d藥物中毒根據血藥濃度判斷意識水平改善；循環

14、及呼吸穩定；血液生化指標改善整理ppt19CRRT治療模式和劑量模式技術參數選擇濾器KDIGO建議CVVHD透析液逆向輸入；Qb=50300ml/minQf=25ml/minQd=1070ml/min小分子溶質1CVVHDFQb=50300ml/minQf=1070ml/minQd=1070ml/min清除炎癥介質和細胞因子，適于ICU2Qd+Qf2025ml/kg.hCVVHF應用高通量血濾器；Qb=50300ml/minQf=1070ml/min后稀釋小分子中大分子溶質3CFPAQb=50200ml/minQf=2030ml/min整理ppt20CRRT操作程序開機自檢機器準備1安裝管路、

15、濾器、抗凝泵2自動預沖3自檢管路密閉性和壓力感應正常，僅待用狀態連接患者4辨識留置導管，抽出封管液體，初步評價血流量5引血50ml/min序貫single connection，排除肝素，降低血容量同時double connection，肝素抗凝，容量穩定維持治療6動態監測臨床評估實驗室檢查CRRT機器參數暫停終止7NS3050ml/min暫停recirculation恢復：連接患者終止end treatment恢復：機器準備整理ppt21CRRT液體管理CRRT液體管理樣表（ml）時間治療入液量醫療出液量CRRT總體平衡IVEN血液UO胃腸引流脫水7:00-15:00124098040010

16、02004001200+12015:00-23:008403500300100300600-11023:00-7:002002000200100200200-300注意事項治療暫停，且心力衰竭或急性肺水腫，在隨后1224h調整系統報警，調整目標脫水量略高于處方劑量整理ppt22CRRT藥物劑量的調整影響因素MW500D，可被透析蛋白結合率90%透析不計，低蛋白血癥增加CRRT清除Vd1L/kg易清除，親水性藥物Vd較小（內酰胺、糖肽、氨基糖苷類）藥物清除途徑：頭孢曲松經肝膽清除不需調整劑量藥物所帶電荷：負電荷易清除Qb、Qf與藥物清除成正比AN69膜吸附作用利萘唑胺、莫西沙星、兩性霉素B；鎮靜

17、藥、血管活性藥、降壓藥（貝拉普利、福辛普利）、降脂藥、抗凝藥、抗腫瘤無需調整劑量CRRT亞胺培南0.5g q612h，萬古霉素1gq24h，替考拉寧0.2gq48h哌拉西林他唑巴坦2.25gq68h頭孢呋辛0.5gq8h，甲硝唑7.5mg/kgq24h，氟康唑0.40.8gq24h整理ppt23CRRT報警識別與處理報警原因處理：首選去除機械因素動脈端壓力過高透析器凝血、靜脈回路凝血NS沖洗，或更換管路和濾器動脈端壓力過低Qb設置過低、管路不暢UK溶栓，增加Qb靜脈端壓力過高靜脈壺凝血、導管回血不暢低力量回血終止CRRT靜脈端壓力過低血流量不足調整Qb，調整壓力傳感器廢液泵前壓報警廢液回路受阻

18、/夾閉液體平衡報警置換液袋數/流速、脫水率修正錯誤，調整感應器TMP過高透析器凝血、超濾率過高調整Quf，或更換透析器TMP過低廢液管路回路壓過高、Qb過低評估Qb，檢查置換液管路漏血報警透析器破膜或更換全部管路和透析器溫度異常報警加溫設備異常整理ppt24血流動力學監測常規監測HR、BP、CVP、UO、皮膚溫度及色澤、皮下及臟器水腫、出入量加強評估容量及分布有效血容量、容量分布、功能性血流動力學心泵功能前負荷、后負荷、心肌收縮力、BNP血管通透性EVLW、肺血管通透性、呼吸參數、肺部影像學組織灌注代償反應HR、UO、呼吸異常、皮膚溫度色澤微循環上游BP、CO、SaO2氧代謝ScvO2、Lac

19、、BE器官損傷意識、肝腎功能明確方案容量清除目標容量清除方法容量清除速度治療期間血流動力學參數靶目標整理ppt25CRRT治療并發癥出血黏膜、消化道、創面、顱內抗凝劑減量、拮抗劑、成分輸血低血壓脫水；出血；置換液污染擴容；止血；置換液，GCS，Cats失衡綜合征顱內出血、血溶質濃度降低50%葡萄糖、白蛋白、甘油果糖透析器首次使用綜合征A快速變態反應，ACEI暫停，夾管，棄血，GCS，腎上腺素B胸、腹痛充分預沖心律失常電解質酸堿紊亂，心肌缺血，器質性心臟病去誘因，藥物，臨時起搏器發熱CRBSI，熱源反應，加溫過高，溶血，輸血反應物理降溫，口服藥物，小劑量GCS，血培養，抗菌藥物溶血加溫過高、置換

20、液配置錯誤致滲透壓過低，異型輸血夾管，棄血，監測血鉀，成分輸血空氣栓塞阻斷靜脈回血，頭低左側臥位，GCS，禁忌CPR使空氣進入肺血管和左心室整理ppt26重癥患者病情評分系統APACHE II僅適于對綜合性ICU住院患者群體的整體預測，且需動態監測SOFA描述MODS：呼吸、循環、肝、腎、神經、凝血SAPSSAPS = 0.6APACHE II + 2.86GCSE4V5E/TM6Child-PughA56分手術危險小，B79分風險中，10分預后差整理ppt27膿毒癥AKI機制血流動力學高血流-低壓力型AKI，腎前性因素非sepsisAKI主要機制免疫和炎癥免疫細胞和細胞因子相互作用細胞凋亡腎小球血管內皮細胞凋亡，微血栓，腎小球濾過液返漏其他氧化應激、凝血功能障礙、補體異常一般治療血流動力學MAP65，CVP812mmHg，推薦晶體液、白蛋白控制感染感染明確后1h內開始抗生素；病原體培養；PCT1,3-葡聚糖檢、甘露聚糖和抗甘露