1、人狂犬病暴露后被動免疫制劑應用及常見副反應的處理問題 為什么要用被動免疫制劑 目前我國被動免疫制劑應用情況 國家規范要求 被動免疫制劑應該怎么樣應用狂犬病暴露后的風險 頭面部多處咬傷：5080 手指手掌手臂多處咬傷：1540 一般情況：10以下是否發病跟很多因素有關 為什么不是100%？人得狂犬病前提l 有狂犬病病毒污染；一定有一個從量變到質變過l 機體對狂犬病沒有足夠抵抗力暴露后處理的目的 最大限度降低傷口內病毒含量 盡快提高機體免疫能力 處理越早風險越小暴露分級釋義 WHO和我國均按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級： I級：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養動物 2.完好的皮膚被舔

2、 簡單說就是有接觸未受傷 II級：符合以下情況之一者1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷 簡單說受傷了但沒有出血 注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精 擦拭暴露處，如有疼痛感為II級. ，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級。 III級：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已 傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血 2.破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微 小皮膚破損 3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染 出血的損傷或者粘膜接觸傷

3、口處理的效果 傷口內病毒含量降低 無法沖洗掉的病毒及進入深處的病毒靠什么清除-被動免疫制劑為何使用被動免疫制劑？ 被動免疫制劑是什么-中和抗體 傳統上理由被動免疫的原理在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化在疫苗能夠產生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被動保護為何使用被動免疫制劑？ 更加合理的理由:通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內病毒含量， 降低發病率 延長潛伏期被動免疫制劑適用人群 級暴露者 免疫功能低下者的級暴露者 傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的級

4、暴露者 被動免疫制劑的種類 人源狂犬病免疫球蛋白 馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化 F（ab´）2產品；即馬源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白（一） 優點 異源性小 接種不良反應發生率低 使用較為安全，不需做皮試 半衰期為21天左右人源狂犬病免疫球蛋白（二） 缺點 理論上存在感染HIV/HCV的危險 價格較高 供應量很難保證 存在倫理道德問題馬源抗狂犬病血清 （一） 優點 不存在感染HIV/HCV的危險 且價格較低 供應量保證 不存在倫理道德問題馬源抗狂犬病血清（二） 缺點 有異源性 接種不良反應發生率高 半衰期為14天左右 有過敏風險,必須做皮試被動免疫制劑的劑量 人源

5、免疫球蛋白20IU/kg 動物源性抗血清40IU/kg 每十公斤一支被動免疫制劑的注射方法和要求（一）l 應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）l 開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效l 盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清實施動物源性抗血清注射的醫療衛生機構必須具備對過敏反應的搶救能力被動免疫制劑的注射方法和要求（二） 盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 避免多次重復針刺進傷口 所有傷口均需覆蓋被動免疫制劑的注射具體方法（三） 在傷口內滴數滴被動免疫制劑 距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環形 全層注射被動免疫制劑的注射注意事項（四） 避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深

6、部組織 進針深度應超過傷口的深度 浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內被動免疫制劑的注射注意事項（五） 手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環受損，引起缺血 當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉被動免疫制劑的注射注意事項（六） 遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響 深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，肌肉注射即可 被動免疫制劑的注射注意事項（七）l 剩余被動免疫制劑推薦注射部位 頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側大腿外側肌

7、群 被動制劑可與麻醉劑聯用被動免疫制劑的注射注意事項（八） 需事先根據傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射被動免疫制劑的注射注意事項（九） 被動免疫制劑不足怎么辦? 傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗 先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口 高度懷疑是瘋狗時首次在雙三角肌各注射一個單位合適疫苗被動免疫制劑的注射注意事項（十） 不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位 禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內使用被動免疫制劑

8、的注射注意事項（十一） 對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上 剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內目前我國被動免疫制劑使用情況 低于10% 原因：不重視，不會，不敢，供應不能夠保證，經濟問題等 風險再次暴露后被動免疫制劑應用原則 無需應用 免疫記憶 實驗：用成大疫苗123年后03加強3天抗體就很高達12IU，7天達40IU過敏性休克 疫苗、血清均可導致 90%接觸后數秒至數分鐘內迅速發生 50%因過敏性休克致死的病人均發生在1小時內 個別可以在1小時后發生 休克為過敏反應的最嚴重方式過敏性休克搶救（一） 立即停用引起過敏的藥物 保持呼吸道通暢以防窒息 緊急情況時可插

9、管，環甲膜穿刺，或者氣管切開 藥物搶救: 一定是先用腎上腺素而不是激素， 還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑過敏性休克搶救（二）l 具體步驟1. 平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2. 心電監測，注意觀察生命體征變化3. 開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4, 腎上腺素和激素的應用: 首先必須是腎上腺素 留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內可再發危及生命的過敏癥狀 過敏性休克搶救（三） 腎上腺素應用（1） 快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要時每15分鐘重復，23次 嚴重者0.1mg，5分鐘內靜脈緩慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14u

10、g/min持續靜脈滴注 無心跳：參照心肺復蘇指南，以1mg靜脈推注過敏性休克搶救（三） 腎上腺素應用（2） 有心跳,有血壓： 肌肉或皮下注射0.30.5mg， 必要時每15分鐘重復，23次 有心跳，嚴重者血壓甚至為零： 0.1mg，5分鐘內靜脈緩慢注入（1：10000） 或以5GS250ml1mg，以 14ug/min持續靜脈滴注 無心跳： 參照心肺復蘇指南 毫不猶豫快速大劑量腎上腺素1-3mg（每3分鐘） 3-5mg (每3分鐘),以 410ug/min持續靜脈滴注過敏性休克搶救（四） 腎上腺皮質激素應用 氫化可的松：200400mg/次，靜脈滴入，可每6小時重復1 次，維持2448小時 地

11、塞米松：1020mg靜脈注射 甲基強的松龍：80120mg靜脈滴入，812小時重復一次， 維持24小時或更長 激素4-6小時才奏效血管活性藥物 常用多巴胺、去甲腎上腺素或阿拉明 對持續的低血壓者,常予5-20 ug/kg/min多巴胺持續靜脈滴注,調整收縮壓90mmHg抗過敏或抗組胺類藥 撲爾敏10mg肌肉注射 異丙嗪2550mg肌肉注射 10葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射疫苗及血清其他反應局部 注射部位疼痛，紅斑 水腫，搔癢，硬結 不能輕率診斷感染疫苗及血清其他反應系統 輕度發熱，寒戰 頭疼，關節疼痛，全身肌肉酸痛 胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉 皮疹，尋麻疹疫苗及血清其他反應的處理對癥: 消炎

12、止痛，局部止癢劑2. 抗過敏藥物: 苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪等3. 鈣劑: 10葡萄糖酸鈣1020ml 處理以前一定要鑒別其他疾病檢 測 結 果                加強2針次 年齡     性別   上次接種時間    第 0天    第3天    第7天&

13、#160;  第0天    第3天9歲    男            .4        6.5       23.6     1針次      1針次46歲  女               3.1       12.5      43. 3     1針次     1針次28歲  女  &#