1、    良性前列腺增生癥與組織炎癥柳良仁,魏強*(四川大學華西醫院泌尿外科,四川成都610041)中圖分類號R697+3文獻標志碼D文章編號1002-0179(2009)05-1314-03良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性的一種常見病,其發病率隨年齡增長而增長。組織學上的BPH通常始于40歲,5160歲的男性中發病率為42,6170歲男性為70,而8190歲為901。而前列腺炎也是男性的一種常見病,50歲之前的發病率為115%,50歲之后的發病率為85%2。1有關前列腺炎與前列腺增生關系的研究1

2、1有關前列腺炎與前列腺增生關系的流行病學研究:BPH與前列腺炎同為男性高發疾病,二者之間關系密切。1992年美國一項31689人的調查顯示,16(5053人)的男性有前列腺炎病史,235(7465人)的男性有前列腺增生病史。在5053名有前列腺炎病史的男性中,572報道患有前列腺增生。7465名患有前列腺增生的男性中,387曾有過前列腺炎的病史3。Sauver等對明尼蘇達州2447名白種男性進行了長達14年的縱向人口抽樣研究,研究發現與無前列腺炎病史的男性患者相比,曾確診患有前列腺炎的患者更有可能在將來罹患BPH(78%比90%)。同時這些患者也更有可能在將來需要接受接受BPH治療(21%比3

3、2%),其BPH更易發展為急性尿潴留(8%比12%)4。12有關前列腺炎與前列腺增生關系的組織病理學研究:在有關BPH的研究中發現大量的BPH病理標本中伴有前列腺的組織炎癥。REDUCE(Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events)試驗對8224名行前列腺穿刺的患者(所有患者均行前列腺穿刺活檢證明無癌癥,其平均前列腺體積為46mL)進行了組織學研究。其中,154的前列腺中發現有急性炎癥,而776患有慢性炎癥。急性炎癥中,979為輕度,19為中度,02為重度。在慢性炎癥中,輕、中、重度分別為890、107、03。同時研究發現慢性組織學炎癥

4、越重,其國際前列腺癥狀學評分(IPSS)越高5。前列腺癥狀藥物治療(medical therapy of prostate syndromes,MTOPS)亞組分析顯示:1197例接受前列腺組織病理學檢查的標本中發現,31例(26)有急性炎癥,513例(428)有慢性炎癥,653例(545)無炎癥改變。有炎癥組與沒有炎癥組相比,其前列腺體積更大,前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)水平更高,發生急性尿潴留的風險更高,臨床的進展更明顯6。2BPH組織學研究21炎性細胞:BPH手術所獲得的標本中幾乎均可見炎癥細胞浸潤8。正常前列腺組織中只均勻分布少量免疫細

5、胞(7cells/mm2),其中以CD8+抑制T細胞為主(5cells/mm2)。而典型的BPH組織中,免疫細胞數量平均增加28倍(195cells/mm2),其中60%為活化的CD4+記憶T細胞7,8。研究發現前列腺內炎癥反應首先是巨噬細胞浸潤損傷的前列腺腺體,然后是T細胞的聚集與炎癥區域,而B細胞則很少見到9。在BPH進展中,由于不同亞型T淋巴細胞的出現,因而表達不同的炎性細胞因子。型T淋巴細胞出現在BPH發病早期,主要參與細胞介導的免疫發應。此時主要表達干擾素(IFN)、白介素2(IL2)、IL10等細胞因子。型T淋巴細胞常見于BPH中慢性炎性浸潤的結節內,參與體液免疫和抗體產生,表達I

6、L4、IL5、IL13等細胞因子8,9。22BPH中的炎性因子:BPH中上皮細胞和間質細胞表達大量的炎性介質,如IL1、IL2、IL8、IL17等。BPH標本中大量炎性細胞和炎性細胞因子的出現,與其中的組織炎癥密切相關。IL8和IL1在體外培養的衰老的BPH上皮細胞中高度表達。IL8既可以直接促進培養的BPH上皮細胞生長,又可以通過誘導前列腺間質細胞表達成纖維細胞生長因子2(FGF2)。FGF2不僅可通過自分泌途徑刺激間質細胞的生長,而且還可通過旁分泌途徑刺激上皮細胞的生長。IL1可通過誘導間質細胞表達FGF7從而促進前列腺上皮細胞的增殖9,10。IL17產生于前列腺的上皮細胞和T細胞。在正常

7、前列腺中IL17幾乎無法檢測得到,而在79%的BHP標本中可檢測到IL17。在IL17刺激下,前列腺間質細胞中IL6的表達量增加59倍,IL8增加926倍,IL1增加15倍,IL1增加7倍。IL17還可刺激BPH中巨噬細胞和上皮細胞表達環氧化酶2(COX2)11。IL15為前列腺平滑肌表達的一種炎性因子,是BPH中的T細胞生長因子。BPH中IL15較正常組織明顯升高,它的表達可刺激BPH中記憶T細胞增多100倍。干擾素可有效刺激IL15的表達,而轉化生長因子則可抑制IL15的表達10。干擾素、IL2與IL4主要由T細胞產生,少量由前列腺間質細胞和上皮細胞產生。干擾素在BPH組織中的含量是正常組

8、織的3倍10,而IL2和IL4僅見于BPH標本中。IL2、IL7和干擾素可促進BPH中間質細胞的增殖,而對正常前列腺組織無此作用。IL4可抑制BPH中間質細胞的生長8。BPH中上皮細胞和間質細胞表達大量的IL13。研究中發現BPH源性T細胞與抗IL13發生強烈的細胞內反應,這些反應與抗干擾素和抗IL4有密切關系12。3病因學研究目前,關于BPH的病因學研究一直是泌尿科爭論的焦點。而對于BPH前列腺組織中炎癥的起源及其在BPH中發揮的作用并不完全明確。炎癥可能通過以下幾種機制來影響BPH的發生與發展。31免疫反應機制:目前,易發現等研究發現BPH中補體C3明顯高于正常前列腺,提示BPH中補體的激

9、活可能是BPH標本中感染的一個重要原因13。Knig等研究還發現BPH組織中高表達TLR4(Toll like receptor4)、TLR5、TLR7及TLR9等細胞因子。通過TLR依賴的信號轉導途徑可激活免疫反應,從而有效抵抗細菌、病毒和真菌侵襲14。BPH前列腺組織高表達主要組織相容性復合體和(MHC和MHC),特別是MHC。這可能是BPH中的炎癥刺激促使炎性介質釋放,從而促使MHC表達增加10。在有炎性浸潤的BPH上皮細胞中高度表達人類白細胞抗原DR(HLADR),同時可觀察到CD38下調,特別是在萎縮和有分泌物潴留的腺體。在有尿潴留的BPH患者中更易觀察到CD38-/HLADR+的腺

10、體。HLA38高表達可能使白細胞聚集在前列腺組織中從而引起炎性反應15。這些免疫因子的高表達可能提示在BPH的發生與進展中,免疫因子通過多種途徑誘導組織炎癥發生,促進炎性因子表達,促進BPH的發生與進展。PSA是前列腺上皮細胞分泌的一種糖蛋白,在BPH中表達水平較高。James等將微克水平的PSA與外周血單核細胞(PBMC)或NK細胞共同培養,發現PSA可通過刺激PBMC分泌某種可溶性的物質,該物質刺激NK細胞分泌干擾素。從而推斷PSA可能是一種重要的促發炎癥的細胞因子16。Kennedy等研究發現微克水平的PSA可抑制有絲分裂和促使抗原誘導的T細胞增殖17。因此,Kramer等認為BPH可能

11、是一種自身免疫性疾病10。32導管機械性梗阻機制:目前認為前列腺慢性炎癥和BPH可能具有相互促進的作用。部分病例可能先有前列腺炎,推測是由于濃縮前列腺液的化學誘導,導致了T淋巴細胞為主的炎癥細胞在局部聚集。活化的淋巴細胞可釋放炎癥遞質和生長因子,如血小板源性生長因子、轉化生長因子、表皮生長因子及成纖維細胞生長因子等,刺激細胞增殖、減少細胞凋亡。而BPH可以造成前列腺導管機械性梗阻及擴張,分泌停止,導管壁破壞和缺血,同時在結節的分化、重組、成熟和梗死的過程中,可發生感染和無菌性炎癥,進一步加劇腺體周圍的炎癥18。33性激素失衡途徑:BPH的發病機制目前尚不清楚。而老齡和有功能的睪丸一直被認為是B

12、PH的兩個重要因素。在BPH的發病中,一直認為雄激素起著主要作用。近期研究表明,BPH主要表現為間質細胞的增生19,而雄激素主要促進前列腺上皮細胞的增生,雌激素促進前列腺間質細胞的增生20。因此,雌激素在BPH發病機制中可能起著重要作用。隨著年齡的增長,男性循環中的睪酮和二氫睪酮逐漸減少,而前列腺中的二氫睪酮則有增加的趨勢,雌激素也隨著年齡的增加而增加。有研究顯示:雌激素與雄激素的之比在老年人中比年輕人高出約40%21。同時,雄激素受體也隨著年齡的增長而增長。在BPH的前列腺細胞核內雄激素受體表達量高于正常前列腺細胞。而雌激素刺激后可誘導雄激素受體和雌激素受體的表達22。因此可見,在BPH的發

13、病中,性激素間是相互聯系、相互作用的。目前還有研究表明雌激素對新生幼鼠以顯示出破壞前列腺腺體正常形態和生長,這種作用在成年鼠則更明顯表現為上皮發育異常和慢性炎癥,此種炎癥反應由T細胞和巨噬細胞構成20。34氧化應激途徑:BPH中的炎癥可導致巨噬細胞高表達活性氧簇,如超氧負離子和過氧化氫。這些活性氧簇可促使組織發生氧化應激,從而加重組織損傷,促進炎癥進展23。35其他可能的途徑:COX2是一種可將花生四烯酸轉化為具有促炎效應的前列腺素的酶。研究發現COX2在BPH的上皮細胞和巨噬細胞中高度表達11。在BPH中,60的上皮細胞表達COX2。COX2可通過促進前列腺素的表達,從而誘導炎癥的發生。同時

14、,COX2還可以通過上調Bcl2來抑制前列腺細胞的凋亡,從而促進炎癥與前列腺細胞增生16。4治療無論是MTOPS的研究,還是針對BPH中組織炎癥的研究均提示,炎癥對于BPH疾病的發生與進展起著重要的作用。而抑制BPH中組織炎癥可能是治療BPH的一種重要的方法。除目前用于治療BPH的受體抑制劑與5還原酶抑制劑外,一些用于治療前列腺炎的藥物,如抗生素、COX2抑制劑、中草藥等,亦發現具有減輕BPH內炎癥、改善BPH下尿路癥狀、改善尿流率的作用17,24,25。綜上所述,流行病學、組織病理與治療學方面研究均提示前列腺中組織炎癥的發生與BPH的進展相關,而針對前列腺中炎癥的治療也有一定的效果。雖然BP

15、H的發病機制目前尚不明確,但研究提示炎癥在BPH的發生與進展中起著重要的作用。研究BPH慢性炎癥與BPH發生與進展的關系,不但對明確BPH的發病機制具有重要的作用,也可能為臨床治療BPH提供理論依據與更完善的治療方案。5參考文獻1Berry S J, Coffey D S, Walsh P C, et al The development of human benign prostatic hyperplasia with ageJ. J Urol,1984,132（3）:4744792Nickel J C, Downey J, Hunter D, et al Prevalence of pr

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