1、新建川藏鐵路拉薩至林芝段工程報驗申請表（TA8）工程項目名稱：新建川藏鐵路拉薩至林芝段 施工合同段：LLZQ-3標 編號：致：鐵科院（北京）工程咨詢有限公司拉林鐵路指揮部 （項目監理機構）：根據施工承包合同和設計文件的要求，我單位已完成 拉隆隧道進口（DK162+002DK162+012）仰拱填充 工程并自檢合格，報請檢查。附件：1、仰拱填充模板檢驗批質量驗收記錄表2、仰拱填充混凝土（原材料及配合比）檢驗批質量驗收記錄表（）3、仰拱填充混凝土（施工）檢驗批質量驗收記錄表（） 質量檢查工程師： 日 期： 年 月 日 監理審核意見：專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 注：本表一式3份，承包單位

2、2份，項目監理機構1份。新建川藏鐵路拉薩至林芝段襯砌模板檢驗批質量驗收記錄表 04010401單位工程名稱DK162+483拉隆隧道分部工程名稱襯砌分項工程名稱模板驗收部位DK162+002DK162+012 仰拱填充施 工 單 位中鐵五局（集團）有限公司拉林鐵路工程指揮部項目負責人李傳書施工質量驗收標準名稱及編號鐵路隧道工程施工質量驗收標準TB10417-2003 施 工 質 量 驗 收 標 準 的 規 定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目1模板臺車、移動臺架要求第7.2.1條/2模板安裝要求第7.2.2條安裝穩固牢靠，接縫嚴密，與砼的接觸面已清理干凈并涂刷隔離劑，符合規范要求。3

3、襯砌承重模板及支架拆除第7.2.3條/一般項目1非承重模板及支架拆除第7.2.4條符合規范要求。2模板安裝允許偏差(mm)邊墻腳±15-8-4-5+9+8+5+7-3-5+5起拱線±10/拱 頂+100/模板表面平整度51342423513相鄰段表面高低差±10+6-5-3-2-5-3-7-4+8+73允許偏差(mm)預留孔洞中心線位置10/尺 寸+100/預埋件中心線位置3/施工作業人員質量責任登記操作員施工單位檢查評定結果 專職質量檢查員 年 月 日 分項工程技術負責人 年 月 日 分項工程負責人 年 月 日監理單位驗收結論 監理工程師 年 月 日新建川藏鐵路

4、拉薩至林芝段混凝土(原材料及配合比)檢驗批質量驗收記錄表() 04010407單位工程名稱DK162+483拉隆隧道分部工程名稱襯砌分項工程名稱仰拱填充驗收部位DK162+002DK162+012仰拱填充施 工 單 位中鐵五局（集團）有限公司拉林鐵路工程指揮部項目負責人李傳書施工質量驗收標準名稱及編號鐵路隧道工程施工質量驗收標準TB10417-2003鐵路混凝土工程施工質量驗收標準TB10424-2010施 工 質 量 驗 收 標 準 的 規 定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目1水泥第條試驗報告1份，編號：LLTJ3-ZT5J0-SN-20171227-01；質量合格。2細骨料第條

5、試驗報告1份，編號：LLTJ3-ZT5J0-XGL-20171227-01；質量合格。3粗骨料第條試驗報告1份，編號：LLTJ3-ZT5J0-CGL-20171227-01、LLTJ3-ZT5J0-CGL-20171227-02；質量合格。4外加劑第條外加劑為減水劑，試驗報告1份，編號：LLTJ3-ZT5J0-JSJ-20171221-01；質量合格。5摻和料第條摻和料為粉煤灰，試驗報告1份，編號：LLTJ3-ZT5J0-FMH-20171226-01；質量合格。6堿活性骨料總堿含量第條見配合比選定報告，符合規范要求。7拌合用水第條試驗報告1份，編號：WU34698，質量合格。8配合比設計第條

6、配合比選定報告1份，編號：LLTJ3-ZT5J0-HPB-20151022-02，符合設計要求。9其他特殊混凝土原材料檢驗項目：/一般項目1坍落度第條坍落度為130mm，150mm，符合設計配合比要求。2原材料稱量允許偏差第條原材料稱量允許偏差符合規范要求。施工作業人員質量責任登記操作員施工單位檢查評定結果 專職質量檢查員 年 月 日 分項工程技術負責人 年 月 日 分項工程負責人 年 月 日監理單位驗收結論 監理工程師 年 月 日新建川藏鐵路拉薩至林芝段仰拱填充混凝土（施工）檢驗批質量驗收記錄表（） 4010407單位工程名稱DK162+483拉隆隧道分部工程名稱襯 砌分項工程名稱仰拱填充驗

7、收部位DK162+002DK162+012仰拱填充施 工 單 位中鐵五局（集團）有限公司拉林鐵路工程指揮部項目負責人李傳書施工質量驗收標準名稱及編號鐵路隧道工程施工質量驗收標準TB10417-2003施 工 質 量 驗 收 標 準 的 規 定 施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目1仰拱填充混凝土強度等級第7.8.3條C20砼，試驗報告編號： ，符合設計要求。2仰拱填充基底處理第7.8.4條灌注砼前仰拱表面無雜物和積水，表面處理符合設計要求。3混凝土運輸、澆筑、間歇時間第7.8.5條罐車運輸，澆筑及間歇時間小于砼初凝時間，同一施工段的砼連續澆筑。4混凝土表面高程第7.8.6條經水準測量，砼表面高程符合設計要求。5混凝土養護第7.8.7條覆蓋養護。6其他特殊混凝土檢驗項目：/一般項目1施工配合比第7.8.9條施工配合比根據混凝土拌制前測定砂、石含水率和理論配合比調整，符合規范要求。2預留泄水孔位置、數量第7.8.11條/3仰拱填充表面質量第