1、 ?山東省居民大病保險工作實施方案?主要負責人答問發布時間：2021-1-7省人力資源社會保障廳廳長韓金峰談居民大病保險工作近日，經省政府同意，省人力資源和社會保障廳會同省開展改革委、財政廳、衛生和方案生育委員會、民政廳、中國保險監督管理委員會山東監管局印發了?山東省居民大病保險工作實施方案?以下簡稱?實施方案?。就此，山東省政府網采訪了省人力資源和社會保障廳韓金峰廳長。山東省政府網：制定?實施方案?的目的和作用是什么？韓金峰：2021年8月30日，國家開展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會等6部門下發了?關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見?，要

2、求各地建立城鄉居民大病保險制度,在根本醫療保障的根底上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障做出制度安排, 切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題。2021年，按照省政府的統一部署,我省對城鎮居民根本醫療保險和新型農村合作醫療制度進行整合，建立全省統一、城鄉一體的居民根本醫療保險制度。在實施城鄉醫保整合的同時，省政府辦公廳下發了?關于開展居民大病保險工作的意見?魯政辦發202113號，以下簡稱13號文件，確定在全省全面實施居民大病保險制度。從2021年我省實施大病保險制度的情況來看，運行平穩有序，日常管理逐步標準，資金運轉平安高效，大病患者醫療待遇得到較好保障。根據

3、魯政辦發13號文件精神，為做好2021年的大病保險工作，促進我省大病保險工作持續健康開展，我們在對近兩年城鄉居民大額醫療費用和大病保險補償情況調查測算根底上，制定了我省2021年居民大病保險工作實施方案。12月17日，經省政府第45次常務會研究通過。?實施方案?是對13號文件的補充和細化，對居民大病保險的保障對象、保障范圍、合規費用、籌資標準、籌資渠道、支付標準、經辦效勞、報銷流程作出了具體規定，增強了可操作性。對于確保13號文件落實到位，形成穩健運行的大病保險工作長效機制，切實減輕患重特大疾病參保人員的醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題具有十分重要作用。山東省政府網：實施居民大病保險制

4、度需要把握哪些原那么？韓金峰：居民大病保險制度是根本醫療保障功能的拓展和延伸，是對根本醫療保障的有益補充，是健全和完善多層次醫療保障體系的重要內容。居民大病保險堅持政府主導、市場運作、責任共擔、持續開展、統籌規劃、注重銜接、收支平衡、保本微利的根本原那么，實行全省統籌、專賬管理、獨立核算、標準運作的管理模式。通過政府向商業保險機構購置大病保險的方式，利用商業保險機構的專業優勢，促進根本醫療保險、大病保險與醫療救助的協同互補，著力提高大病保險的運行效率、運行質量和效勞水平。山東省政府網：居民大病保險的保障對象包括哪些？韓金峰：居民大病保險與根本醫療保險相銜接，覆蓋全體城鄉居民，保障對象為已參加居

5、民根本醫療保險的人員，未參加居民根本醫療保險的人員不能享受大病保險待遇。各地居民根本醫療保險每年的繳費期一般都在9月至年底前后，在此提醒廣闊居民，沒有繳費的請抓緊到當地醫療保險經辦機構繳納明年的根本醫療保險費，防止因未繳費不能享受根本醫保和大病保險待遇。明年出生的新生兒按當地規定辦理居民根本醫療保險參保手續，自出生之日起享受居民根本醫療保險和大病保險待遇。山東省政府網：2021年居民大病保險的補償政策有什么變化？韓金峰：2021年是我省全面開展城鄉居民大病保險制度的第一年，考慮到原新農合實行的20類重大疾病醫療保險的政策過渡，采取了按病種費用補償與按額度補償相結合的方法，對20類病種醫療費用單

6、獨給予補償，對其他疾病患者按額度給予補償。從長遠來看，大病保險按醫療費用額度補償更加公平合理。因此，按照13號文件的規定，從2021年起，我省居民大病保險取消按病種補償政策，原規定的20類重大疾病不再單獨給予補償，全部按醫療費用額度給予補償。居民一個醫療年度發生的住院醫療費用和納入統籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經居民根本醫療保險補償后，個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的局部，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫療年度為1月1日至12月31日。國家六部委文件和13號文件規定，大病保險以力爭防止城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,合理確定大病保險補償政策。起付標準可以個

7、人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鄉居民年人均可支配收入為判定標準。根據我省城鄉居民人均可支配收入狀況，?實施方案?規定，2021年，全省居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的局部不給予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的局部給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的局部給予60%的補償；20萬元以上含20萬元以上的局部給予65%補償。一個醫療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。與2021年相比，起付標準提高了2000元，最高支付限額提高了10萬元，補償比例增加20萬元

8、以上一檔并提高5個百分點，表達政策進一步向重大疾病患者傾斜。山東省政府網：什么是合規醫療費用？韓金峰：合規醫療費用范圍界定是大病保險一項非常重要的政策，如果范圍過寬，將全部醫療費用都納入補償范圍，由于大病保險資金有限，補償比例將很低，居民患重大疾病發生的高額醫療費用沉重負擔難以解決；如果范圍過窄，雖然補償比例會高一些，但范圍外的醫療費用得不到補償，居民個人醫療費用負擔也難以減輕。根據國家提出的合規費用的界定要表達根本保障責任的要求，參照兄弟省市的做法，根據我省實際，?實施方案?確定合規醫療費用的具體范圍包括：一是符合?山東省根本醫療保險藥品目錄?規定的藥品費用，包括乙類藥品個人自付局部；省人力

9、資源社會保障廳組織統一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和局部特效藥品費用。二是?山東省根本醫療保險診療工程目錄?和?山東省根本醫療保險醫療效勞設施工程范圍?中除去不予支付工程外，其余費用包括個人自付局部全部納入合規醫療費用支付范圍。三是經省人力資源社會保障廳確定的其他合規醫療費用。山東省政府網：居民大病保險資金如何籌集、撥付和管理？韓金峰：?實施方案?規定，2021年大病保險資金從居民根本醫療保險基金中按每人32元劃撥，參保個人不繳費。確定這個籌資標準，兼顧了居民根本醫療保險基金的支撐能力和大病保險的需要。居民大病保險實行全省統籌，全省統一籌資標準，統一補償比例，統一合規費用范圍，統一信息對接方

10、案，統一經辦流程，由省統一向商業保險公司購置醫療保險效勞，可以集中資金更好發揮團購優勢。通過與商業保險公司談判，有效調動商業保險參與承辦的積極性。根本醫療保險統籌地區經辦機構按照居民參保人數和省確定的人均籌資標準核算居民大病保險資金總額，于每年4月底前將資金總額的80%撥付至經辦大病保險的商業保險機構，剩余的20%，經省人力資源社會保障廳會同有關部門對商業保險機構經辦大病保險情況評估審計后，視評估審計情況于年底前撥付。商業保險機構經辦大病保險獲得的保費，要實行單獨核算、專賬管理，確保資金平安，保證償付能力；每季度要將全省居民大病保險資金收入情況、參保人員醫療費用補償情況報送省人力資源社會保障廳，并將各市的情況分送當地人力資源社會保障局。要定期將居民大病保險的收支運營、補償等相關情況向社會公示，接受社會監督。山東省政府網：參保居民辦理大病保險報銷有哪些手續？韓金峰：為方便參保居民結算報銷，?實施方案?規定，居民大病保險醫療費用和居民根本醫療保險醫療費用，由定點醫療機構按相關規定和協議統一結算。參保居民在具備即時結算條件的定點醫療機構，發生的符合居民大病保險補償范圍的醫療費用，與居民根本