1、臨床流行病學第二章 臨床流行病學測量指標一疾病頻率測量 1發病指標發病率：指一定時期內，特定人群中發生某病新病例的頻率。K=100%,1000/千，或10000/萬 分母 指觀察地區內可能發生該病的人群，多用該地區該時間內的平均人口該年6月30日24時或7月1日0時人口代替年初人口數加年終人口數被2除 新發病例：觀察期內新發生的病例 暴露人口：也稱危險人群，符合2個Ø 觀察時間、觀察地區的人群；Ø 有可能患所要觀察的疾病；Ø 應除外正在患病，曾經患病或因免疫而不會患病的人。 發病時間：對于急性病，如流感、腸炎、急性心梗、腦溢血容易確定；而慢性病很難確定，以最早且較

2、客觀的事件作為發病時間，如癥狀初發時間、就診時間、確診時間應用：描述疾病分布、提出病因假說，探索可能的病因、評價防治措施的效果、疾病監測資料、前瞻性研究 罹患率：同發病率一樣，測量新發病例，但它常用于較小范圍內或短期內的流行。觀察時間以日、三日、周、旬、月，常用于疾病的流行或爆發時病因的調查。患病率：又稱現患率或流行率，對于慢性病來講患病率高于發病率。根據觀察時間，分為 某一時點一定人口中現患某病新舊病例數 時點患病率= ×K 該時點人口數（被觀察人數） 某觀察期間一定人口中現患某病的新舊病例數 期間患病率= ×K 同期的平均人口數（被觀察人數）K=100%,1000/千，

3、或10000/萬患病率升高的因素患病率降低的因素· 病程延長· 病程縮短· 發病率升高· 發病率下降· 病例遷入· 病例遷出· 健康者遷出· 健康者遷入· 診斷水平提高· 治愈率提高· 報告率提高· 病死率提高· 未治愈者壽命延長 · 易感者遷入 患病率與發病率、病程的關系患病率如同一個蓄水池· 當流出量一定時，水源流入量（發病率） 時，則蓄水池水量 ，即患病率 。若流入量（發病率） 時，則患病率· 當流入量一定，而

4、流出量 （如死亡增加或痊愈及康復增快）時，則蓄水量（患病率） 患病率取決于兩個因素，即發病率和病程 當某地某病的發病率和該病的病程在相當長時間內保持穩定時，患病率、發病率和病程三者之間的關系患病率（P）=發病率（I）×病程（D）應用：· 病程較長的慢性病流行情況· 評價疾病對人群健康影響的程度· 為醫療設施規劃、估計醫院床位周轉、衛生設施及人力的需要量等提供科學的依據· 橫斷面研究的常用指標感染率：指檢查人群中某病現有感染人數（陽性人數）所占的比例。用于隱性感染率較高的疾病研究。應用：評價人群健康狀況、研究傳染病或寄生蟲病的感染情況、流行勢態和

5、分析防治工作的效果、為制定防治措施提供依據。續發率（二代發病率）指在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發病的人數占所有易感接觸者總數的百分率。 潛伏期內易感接觸者中發病人數續發率×100易感接觸者總人數應用：反映傳染病傳染力強弱的指標、分析傳染病流行因素、評價衛生防疫措施的效果。2.死亡指標死亡率：在一定期間內，一定人口中，死于某病（或死于所有原因）的頻率。應用：· 衡量某一時期，一個地區人口死亡危險性大小· 反映一個地區不同時期人群的健康狀況和衛生保健工作的水平· 為該地區衛生保健工作的需求和規劃提供科學依據· 病因探討的指標

6、· 探討病因和評價防治措施病死率：指一定時間內，患某病的人群中因該病而死亡者的比值。用于表明疾病的嚴重程度和醫療水平。當某病的發病和病程處于穩定狀態，病死率=某病死亡率/某病發病率×100%應用：· 表明疾病的嚴重程度· 反映診治能力等醫療水平· 多用于急性傳染病，較少用于慢性病生存率（存活率）指接受某種治療的病人或某病患者中，經若干年隨訪（通常為1、3、 5 年）后，尚存活的病人數所占的比例。隨訪滿n年尚存活的病例數 生存率= ×100% 開始隨訪的病例數應用：· 反映疾病的危害程度· 評價某種治療的遠期療效 慢

7、性病 惡性腫瘤 心血管疾病 結核病等累計率：某一年齡以前發生或死于某種疾病的累積概率的大小。累積率可由各年齡發病或死亡率相加獲得。多用%表示累積（死亡或發病）率=（年齡組（死亡或發病）專率×年齡距）×100%應用：慢性疾病分布的分析，說明某一年齡以前發生或死于某慢性疾病的累積概率的多少。二疾病流行的強度1.散發：指發病率呈歷年的一般水平，各病例間在發病時間和地點方面無明顯聯系，散在發生，適用于范圍較大的地區 。原因：疾病常年流行或因預防接種使人群維持一定的免疫水平、隱性感染為主的疾病、傳播機制不易實現的傳染病、長潛伏期傳染病。2.爆發：指在一個局部地區或集體單位中，短時間內

8、突然有很多相同的病人出現。傳染病 病人多有相同的傳染源或傳播途徑，如托幼機構的麻疹，非傳染性疾病 如食用毒菌引起的食物中毒 。3.流行：指某病在某地區顯著超過該病歷年發病率水平。其發病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平時，稱大流行（pandemic），如流感、霍亂的世界大流行。三疾病分布形式地區分布：疾病的發生存在地區上差異，研究地區分布差異，可探索有關疾病的病因及流行因素線索。各種疾病均有地區分布的特點。該地區的特殊地理位置、地形地貌、氣象條件、當地人的風俗習慣及社會文化背景等因素共同影響疾病的地區分布，分析時應全面考慮。（地方性：由于自然因素和社會因素的影響,使一些疾病在某一地區的發病

9、率經常較高，或只在該地區存在。）時間分布：爆發（outbreak）,又稱短期波動、季節性（seasonality）、季節性升高，細菌性痢疾、嚴格季節性，蟲媒傳染病、周期性（periodicity）、長期變異（secular change）。人群分布：年 齡、 性 別、職 業、民族和種族、宗 教、婚姻與家庭、流動人口第四章 臨床流行病學的研究設計類型一 描述性研究通過描述疾病或健康狀況的三間分布情況，找出某些因素與疾病或健康狀況間的關系，提供病因線索。它既是流行病學研究工作的起點，也是其他流行病學研究方法的基礎。1.現況調查：又稱橫斷面研究(Cross-sectional study)也稱患病率

10、研究（Prevalence study）研究特定時點或期間和特定范圍內人群中的有關變量(因素)與疾病或健康狀況的關系。主要用于慢性病的調查。研究目的與應用范圍· 掌握目標群體中疾病或健康狀況的分布· 提供疾病病因研究的線索 · 確定高危人群 · 評價疾病監測、預防接種等防治措施效果 研究特點· 開始時一般不設對照組· 現況研究的特定時間· 在確定因果聯系時受到限制· 對不會發生改變的暴露因素，可以提示因果聯系研究類型普查（Census）調查特定時點或時期、特定范圍內的全部人群(總體)。· 優點：早期發現病

11、人、早期治療· 缺點：工作量大，易漏診;不適用于率很低的疾病· 注意：劃分明確范圍、統一時間期限、統一診斷方法、漏查率盡量小。抽樣調查（Sampling survey）隨機抽樣，調查特定時點、特定范圍人群的一個代表性樣本，以樣本統計量估計總體參數所在范圍。 優點：省錢、省力、快速、覆蓋面大，準確性高。 缺點：實施與分析比較復雜，不適用于率很低的疾病 關鍵：隨機抽樣隨機化抽樣的方法：（1）簡單隨機抽樣 每個抽樣單元被選入樣本的概率是相等的 常用的方法為隨機數字表 當抽樣范圍與樣本都不大時比較容易 適用于小型調查和實驗研究的抽樣（2）系統抽樣 首先必須確定抽樣范圍和樣本含量，并

12、給每一個單元依次編號 確定抽樣比，即從每多少單元中抽一個單元進入樣本 代表性較有保證 必需事先對總體的結構有所了解（3）分層抽樣 把總體按某個(些)標志或特征(如性別、年齡組、居住地區、民族)劃分為若干個次級總體(稱為層)，先從每層內獨立抽取一個隨機樣本，再合成為總體的一個樣本。 比例分配 最適分配（4）整群抽樣 以個體組成的群體作為抽樣單元，而用以上三種方法之一進行的抽樣。抽得的樣本包括若干個群體，對群體內個體則全部加以調查。 優點：易為群眾接受，省人力、物力和時間。（5）分級抽樣 從總體中先抽取范圍較大的單元，稱為一級抽樣單元，再從每個抽中的單元中抽取范圍較小的單元，還可依次再抽取范圍更小

13、的三級單元及更小的單元。 大規模調查常采用現況研究的設計與實施· 明確調查目的和類型· 確定研究對象· 確定樣本量和抽樣方法· 資料的收集· 資料的整理與分析· 常見偏倚及其控制· 研究的優點與局限性確定樣本量決定因素：預期現患率 ( P )、對調查結果的精確度要求：允許誤差（d）、 顯著性水平（）計量資料樣本大小估計公式計數資料樣本大小估計公式t:統計學上的t值 d:容許誤差 P:某病現患率 Q=1P施的步驟 一確定研究目的 二確定研究對象 三確定研究類型和方法 四確定研究變量和制定調查表 五收集資料 六資料整理、分析及解

14、釋結果 質量控制常見的偏倚偏倚：從研究設計、實施、到數據處理和分析的各個環節中產生的系統誤差，以及結果解釋、推論中的片面性，導致研究結果與真實值之間出現傾向性的差異，從而錯誤地描述暴露與疾病之間的聯系，稱之為偏倚。 偏倚的控制· 嚴格遵照抽樣方法要求，確保隨機化原則· 提高研究對象的依從性和受檢率· 正確選擇測量工具和檢測方法· 培訓調查員，統一標準和認識· 做好資料的復查復核工作· 選擇正確的統計分析方法，辨析混雜因素 選擇偏倚Ø 無應答偏倚Ø 選擇性偏倚Ø 存活者偏倚 信息偏倚 測量偏倚；調查員偏倚；

15、觀察者偏倚偏倚防止 隨機化 儀器精良、標準統一 嚴格培訓調查員 提高應答率2生態學研究：描述性研究的一種 群體的水平上研究某種因素與疾病的關系，以群體為觀察和分析單位，描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關系。研究目的：提供病因線索，產生病因假設 評估人群干預措施的效果。研究類型：生態比較研究、生態趨勢研究。二病例對照研究選擇患有特定疾病的人群作為病例組，和未患這種疾病的人群作為對照組，調查兩組人群過去暴露于某種（些）可能危險因素的比例，判斷暴露危險因素是否與疾病有關聯及其關聯程度大小的一種觀察性研究。1. 基本原理以確診患某種特定疾病的病人作為病例以不患該病但具

16、有可比性的個體作為對照通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往危險因素暴露史測量并比較兩組各因素的暴露比例，經統計學檢驗該因素與疾病之間是否存在統計學關聯病例對照研究特點：屬于觀察研究方法即研究者不給研究對象以任何干預，只是客觀地收集對象的暴露情況，觀察方向由“果”及“因” 即已知對象患病或未患病，再追溯其可能有關的原因，設立對照，難以證實因果關系。暴露：指研究對象曾經接觸過某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態。這些因素、特征或狀態即為暴露因素。暴露因素可以是機體的特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的；可以是有害的，也可以是有益的。是研究者所關心的任何因素，也

17、稱研究變量。如：年齡、性別、 BMI、血型、特殊職業暴露、環境污染、疾病家族史、某種基因型、吸煙、少食果蔬、高鹽飲食、運動、平衡膳食。危險因素（risk factor）能影響人群發病率變動的內外環境因素。病例對照研究的分類： 按設計分類：Ø 1.成組病例對照研究（不匹配）從設計所規定病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象； 對照組人數病例組人數；選擇對照沒有特殊規定。Ø 2.匹配病例對照研究 匹 配/配 比(matching)Ø 要求 對照在某些因素或特征上與病例保持一致Ø 目的 對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾 分 類頻數匹配（又稱成組匹配）匹配

18、因素所占的比例在對照組與病例組一致個體匹配以病例和對照個體為單位進行匹配匹配/配比：以對結果有干擾作用的某些因素或特征作為配比因素，使對照組與病例組在配比因素上保持相同的一種限制方法。目的：提高研究效率 N減小，統計檢驗效率增加，控制混雜因素的作用匹配的注意事項：· 慎重選擇匹配因素一般多只匹配（符合因素）age+gender，其他因素須慎重。· 可疑病因不作為匹配因素 · 比例一般為1:1，最多不超過1:4 避免 “匹配過度（overmatching）”把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結果反而降低了研究效率。匹

19、配的用途：探索疾病可疑的危險因素，深入檢驗某個或某些病因假設，評價防治措施的效果匹配的目的： 提高研究效率 ， 控制混雜因素的作用 3、衍生的研究類型 略病例與對照選擇的基本原則：可比性病例組與對照組在年齡、性別等主要特征方面無明顯差異代表性選擇的病例要足以代表總體的病例，對照足以代表產生病例的總體人群或源人群(resource population)樣本含量的估計 人群中研究因素的暴露率 比值比 (odds ratio，OR) 值，檢驗的顯著性水平 把握度1-根據以上有關參數查表或代公式計算· 樣本含量的公式· 或近似公式（P1暴露組患病率，P0對照組患病率）病例組與對照

20、組例數不等時的公式：病例數:對照數=1:c對照組例數為c*n1:1匹配設計總對子數資料的整理和分析· 均衡性檢驗檢驗兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性；兩組間非研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率差異與發病有關；均衡性檢驗，應把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時作顯著性檢驗。· 成組比較法資料的分析a.2檢驗 b.M-H法兩種方法計算結果一致，表明有聯系，但聯系強度如何，要計算OR（病例組中暴露人數與非暴露人數的比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值）與RR一樣，優勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。 前提條件:所研究疾病的發病率（死亡率）很低;病

21、例對照研究中所選擇的研究對象代表性好，則OR值就很接近甚至等于RR值.· 1:1配對資料的分析表5-5 1：1配對研究中疾病與暴露的關系對照病例合計有暴露無暴露有暴露aba+b無暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+d· 混雜因素作用的估計與分層分析配比法病例對照研究分層資料整理表暴露特征第i層合 計病例對照有無aicibidin1in0i合計m1im0iNi· 進行齊性檢驗 齊性檢驗 合并與OR值 OR值無明顯差別，則飲酒是混雜因素 合并OR值 OR值有顯著差異，則飲酒是明顯混雜? 合并OR值 本例齊性檢驗無顯著差異，計算合并OR與2· 計算合并O

22、R與2值 公式（M-H法）： 合并 合并 兩組暴露率是否存在差異，用卡方檢驗驗證。即驗證研究因素與疾病之間有否統計學聯系。其計算可按傳統的四格表的專用公式。 RR (relative risk) 相對危險度：表示暴露組與非暴露組發病率之比，分析疾病與暴露之間聯系強度，是一種概率。病例對照研究中不能計算概率，只能用OR代替RR。Ø RR = 暴露組的發生率/非暴露組的發生率。F （表示E組的發生率是非E組的多少倍） OR的含義與RR均同。疾病率小于5%時，OR是RR的極好近似值。 計算關聯強度：比值比(odds ratio, OR)來估計暴露因素與疾病的關聯強度 指病例組中暴露人數與非

23、暴露人數的比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值。 即OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc。優勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。OR的意義：OR=1:無關聯，>1正關聯，危險因素<1 負關聯，保護因素Ø OR在0.91.1，暴露與疾病無聯系Ø OR在0.60.8或1.21.6，有弱聯系Ø OR在0.40.5或1.72.5，有中度聯系Ø OR在0 0.3或2.6，有強聯系。 OR的可信區間：由于OR值是通過一組樣本調查所得的點估計值，存在抽樣誤差。因此，應該估計其可信區間。 如果OR的95%可信區間包含1，則表明聯系無統計學意義。若OR<1.0，則因素為疾病的保護因素。常見偏倚及其控制選擇偏倚（selection bias）產生原因 選擇的研究對象不能代表總體人群。最常見偏倚 控制 盡量合理地選擇病例與對照，盡可能地從多家(類)醫院選擇病例與對照信息偏倚（information bias）