1、乙肝“兩對半”定量檢測的必要性及可行性眾所周知，慢性乙型肝炎是我國常見的慢性傳染病之一。2008年4月，衛生部公布了最新的全國人群乙肝等有關疾病血清流行病學調查結果：我國乙肝表面抗原攜帶率為7.18%，攜帶者仍然達9300萬人。調查結果再次表明，乙肝防治工作面臨的形勢依然嚴峻，我們應充分認識乙肝危害的嚴重性和長期性。根據中華醫學會制訂的慢性乙型肝炎防治指南，乙肝的實驗室檢查包括生化學檢查、HBV血清學檢測、HBV DNA及基因型和變異檢測測、影像學診斷、病理學診斷。其中，HBV 血清學檢測主要指乙肝“兩對半”檢測，目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)

2、 或化學發光法等。長期以來，受檢測技術水平、檢測成本、傳統習慣等多方面因素影響，乙肝“兩對半”一直處于手工定性檢測，這使得該項目成為實驗室眾多項目中最難實現自動化定量檢測的項目之一。近幾年，國內、國外不少廠家紛紛提出“乙肝定量檢測”的概念，應該說這是實驗室需求及檢測技術發展的必然。受廠家推廣的影響，醫務工作者不免存在以下疑問：什么是乙肝定量檢測、乙肝定量檢測有必要性嗎？首先我們來討論第一個問題，個別廠家在宣傳定性/定量檢測時，往往會“打擦邊球”，試劑說明書里給出的單位明明是“COI”或“S/CO”，卻被說成是“完全定量”。這顯然是不正確的，國際上公認的乙肝“兩對半”定量的單位應該是ng/ml、

3、IU/ml、IU/L或PEIU/ml。如何確定某一方法學是定性還是定量，筆者有一簡單方法：打開試劑說明書，找到第一段話便一目了然（完整的試劑說明書在第一段話中，就會描述該試劑盒是作定性/qualitative還是定量/quantitative檢測）。對于“乙肝定量檢測有必要性嗎”這一問題，在醫務工作者中存在兩種聲音：第一種是乙肝定性已能滿足臨床需要，乙肝定量沒必要了；第二種聲音是乙肝定量檢測與疾病進程密切相關，定量檢測極為重要。筆者是支持第二種聲音的，原因很簡單，在選擇定性還是定量時，假如不考慮檢測成本、病人負擔的情況下，選擇定性的理由何在？下面，我們來了解一下國內、國外專家學者對乙肝防治的最

4、新認識吧。表面抗原定量1、乙肝治療的最優結果我國著名肝病專家、中國工程院院士莊輝曾用獎牌作比喻，形象地說明了乙肝治療所能實現的不同目標：如果患者在治療后，HBV-DNA轉陰，相當于贏得了銅牌；如果HBeAg出現血清學轉換，相當于獲得了銀牌；而如果表面抗原消失或轉換，其價值就好像一面金牌。2008年3月7日，乙肝免疫專家峰會在西安召開。會上，德國漢諾威醫學院的著名肝病專家、德國肝病協會的創辦者邁克爾·曼斯（Michael Manns)教授指出，表面抗原的消失或轉換，是慢性乙肝治療所能取得的最優結果。上海瑞金醫院感染科主任、傳染病與流行病學教研室主任謝青教授進一步解釋，表面抗原的消失和轉

5、換，代表免疫系統已經對 HBV形成了有效的控制，對患者的預后有著非常積極的意義。患者若能實現這一目標，且此時還沒出現肝硬化或肝癌等并發癥，其長期生存率將獲得明顯改善。2008年4月23日，在意大利米蘭舉行的第43屆歐洲肝病年會上，不少專家提出在慢性乙肝治療中，表面抗原的發生清除和轉換，是目前臨床中所能獲得的最接近“治愈”的狀態，被譽為目前慢性乙肝治療中的“金牌”，同時也被大多數人認為是可遇不可求的目標。2、表面抗原定量監測的重要性在2007年美國肝病年會（AASLD）上，馬塞蘭（Marcellin）等公布的一項研究引起與會專家的廣泛推崇。研究旨在觀察表面抗原在血清中的濃度，以預測長效干擾素治療

6、對慢性乙肝患者在停藥后的長期療效。通過表面抗原定量監測可以發現：聚乙二醇干擾素-2a治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎，治療48周時表面抗原定量監測<10 IU/ml的患者中，在治療結束后3年獲得表面抗原清清除率達52%，而在治療48周時表面抗原定量監測10 IU/ml的患者在治療結束后3年其血清清除率僅為2.3%。聚乙二醇干擾素-2a治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎，在治療48周時表面抗原降低>2log的患者，在治療結束后3年獲得表面抗原血清清除率為42.3%， 而在治療48周時降低<2log的患者，在治療結束后3年獲得血清清除率僅為2.9%。由此可以看出，雖然HBV-DNA定量

7、檢測也能反映病毒的抑制情況及病毒水平，但在聚乙二醇干擾素-2a治療48周時HBV-DNA<400cp/ml和HBV-DNA>400cp/ml的患者，其表面抗原的消失率沒有統計學差異，因此雖然HBV-DNA定量檢測提示病毒已得到了抑制，但它不足以導致表面抗原的清除，故不能作為表面抗原清除的預測指標。這樣，關注的焦點就集中在表面抗原的定量檢測上。治療結束時表面抗原的定量水平以及治療過程中的下降幅度，與以后清除直接相關，提示表面抗原的定量檢測是達到乙肝治療最高目標的顯著預測因素。因此專家提醒，在臨床治療中，不僅要重視傳統指標的檢測，還應加強表面抗原的定量監測，這有助于預測乙肝治療的療效，

8、增加醫患對慢性乙肝的治療信心。“由此可見，表面抗原的定量檢測可能成為停止治療后持久應答的預測指標。”歐洲的肝病專家Maurizia Brunetto在發言中表示。2007年是干擾素發現50周年，德國漢諾威醫學院的著名肝病專家、德國肝病協會的創辦者邁克爾·曼斯（Michael Manns)教授在國際肝病大會上號召大家：“Headingfortherightdestination HBsAg！”(向著表面抗原挺進！)，這是醫學界的集結號，也燃起了3.5億慢性HBV感染者新的希望。肝病專家們選擇這個時機在向這一偉大發現致敬的同時，向自己提出更高的要求追求表面抗原的清除、治愈乙肝！2008

9、年3月7日在西安召開的乙肝免疫專家峰會上，專家強調了對表面抗原進行定量監測的重要性。目前乙肝患者在治療過程中，較多監測的是患者的ALT、HBV-DNA以及HBeAg等指標，至于表面抗原，目前臨床上較多開展的是定性監測。曼斯教授指出，定量監測表面抗原有助于評價乙肝治療的效果，有助于醫生判斷患者今后是否有望實現表面抗原的消失或轉換。那么，HBsAg定量與HBV-DNA水平的關系如何呢？我們來看以下的一項研究。慢性乙肝治療期間HBsAg定量測定和HBV-DNA的關系Correlation of Quantitative Assay of HBsAg and HBV DNA Levels During

10、 Chronic HBV TreatmentDig Dis Sci. 2008 Nov;53(11):2995-8背景和目的：病毒載量被用于診斷和監控慢性乙肝的治療，這些方法是基于分子學，并且價格昂貴。以往的研究提示采用化學發光法進行HBsAg定量是一種替代指標。在這項研究中，我們的目的是觀察HBsAg定量是否與HBV-DNA水平相關。方法：研究對象為18例慢性乙肝病人（13例男性，5例女性，平均年齡33±9歲）。接受聚乙二醇干擾素和/或拉米夫定治療52周，在第0、4、8、24、48、52和76周抽取血清樣本。采用TaqMan PCR（PCR；Erasmus MC，Universit

11、y Medical Center，Rotterdam，The Netherlands）檢測HBV-DNA，采用化學發光免疫法進行HBsAg定量檢測。結果：HBV-DNA的對數基因當量分別為9.66，7.69，7.06，5.93，5.89，5.88，和7.27/ml，相對應的HBsAg定量結果分別為42888，31176，37882，27277，28279，29471和31535IU/ml，顯示出顯著相關性（典型相關=0.85）。結論：通過化學發光免疫法進行HBsAg定量，與HBV-DNA具有相關性，可作為慢性乙肝治療期間監控療效的替代指標。第59屆美國肝臟疾病研究學會（AASLD）年會于200

12、8年10月31日至11月4日在美國舊金山摩斯柯恩（Moscone）會議中心召開，來自世界55個國家和地區的8000多位肝病學界代表云集于此，就肝病研究新發現與治療新進展等進行深入交流和討論。香港大學廖家杰教授、意大利布魯內托（Brunetto）教授和南方醫院侯金林教授等均展示了最新的研究結果，現擷取精華內容與大家分享。肝內乙肝病毒cccDNA與血清HBsAg水平顯著相關 乙肝病毒共價閉合環狀DNA（cccDNA）是乙肝病毒前基因組RNA轉錄產物最原始的模板，是乙肝病毒持續感染的關鍵因素，也是乙肝病毒復制最特異的指標，其準確性超過目前常用的HBV-DNA檢測。但目前通過肝活檢來監測患者肝組織中的

13、乙肝病毒cccDNA水平還存在著一定困難，故探討能反映其水平的非侵入性替代檢測指標具有現實意義。廖家杰教授在會議上公布了最新研究結果，他們通過肝活檢及血清樣本檢測等方法調查了86例慢性乙肝患者肝內總HBV-DNA和乙肝病毒cccDNA、血清HBV-DNA和乙肝表面抗原水平。這些患者中有29例HBeAg陰性，57例HBeAg陽性。結果顯示，肝內乙肝病毒cccDNA與血清HBsAg及血清HBV-DNA水平呈顯著相關（P<0.0001，圖1、2）。圖1、2血清HBsAg及HBV-DNA水平與肝內乙肝病毒cccDNA水平顯著相關在評估基線病毒學標志與治療后病毒學應答相關性的研究中，各項指標的特異

14、性和敏感性以受試者工作特征（ROC）曲線下面積評分來表示。結果顯示，基線低水平HBsAg曲線下面積評分（0.769，P=0.001）好于乙肝病毒cccDNA（0.734，P=0.005）或HBV-DNA（0.714，P=0.01）。研究者認為，血清HBsAg水平與乙肝病毒cccDNA有較好的相關性，基線時低水平HBsAg可較好預測基于派羅欣（聚乙二醇干擾素-2a）治療慢性乙肝的持續病毒學應答，這也反映了HBsAg定量檢測的重要性和可行性。派羅欣治療慢性乙肝能更有效地降低肝內乙肝病毒cccDNA和血清HBsAg水平在上述研究中，廖家杰教授按治療方案將患者分成3組：派羅欣組、派羅欣拉米夫定（LAM

15、）組以及拉米夫定組，并比較3組治療前后肝內乙肝病毒cccDNA和血清HBsAg水平下降幅度。結果顯示，派羅欣治療可顯著降低HBsAg水平（P=0.002），派羅欣與拉米夫定聯合治療可顯著降低肝內乙肝病毒cccDNA水平（P=0.01），而拉米夫定單藥治療對乙肝病毒cccDNA（P=0.234）或HBsAg水平（P=0.112）影響很小。這表明，在慢性乙肝治療中，派羅欣單用或聯合拉米夫定較單用拉米夫定更能顯著降低肝內乙肝病毒cccDNA和血清HBsAg水平。圖3、4派羅欣單用或聯合拉米夫定可顯著降低HBsAg水平和乙肝病毒cccDNA水平侯金林、孫劍教授將235例拉米夫定耐藥的慢性乙肝患者以21

16、比例隨機分成2組：A組接受派羅欣拉米夫定治療12周，而后改為派羅欣單藥治療36周；B組接受阿德福韋（ADV）拉米夫定治療12周，而后改為阿德福韋單藥治療36周。中期結果顯示，派羅欣組獲HBsAg血清轉換者6例（占HBeAg血清轉換者的42.9%），而阿德福韋組無1例HBsAg血清轉換。在治療期間，派羅欣組的HBsAg水平下降幅度明顯優于阿德福韋組（圖5）。圖5在治療期間，派羅欣組HBsAg水平下降幅度明顯優于阿德福韋組為什么干擾素治療能獲得更高的HBsAg清除率？博尼諾（Bonino）教授認為，乙肝病毒感染在免疫控制的情況下才能獲得HBsAg清除，干擾素具有抗病毒和免疫調節雙重作用，病毒動力學

17、研究顯示，派羅欣不僅可以抑制病毒復制，還可誘導免疫應答，有效清除感染肝細胞，從而獲得更高的HBsAg清除率。3、表面抗原定量監測的幾種變化模式HBsAg血清轉換指數性下降對數性下降緩慢的對數性下降緩慢的線性下降抗-HBs定量檢測抗-HBs是HBV感染后主要的保護性抗體，是機體對乙肝病毒產生抵抗力的標志，HBsAg疫苗注射后，抗-HBs出現表明免疫成功。抗-HBs的保護滴度通常應大于10 IU/L，在實際使用中可參照以下原則：1、國內疫苗評價標準 無應答者:無抗體產生 (5%人群百分比) -加強計量復種 低應答者:<10IU/L(10%人群百分比) -加強計量復種 中應答者:10-100

18、IU/L(65%人群百分比)- 無須復種 高應答者:>100 IU/L (20%人群百分比)-無須復種2、德國STIKO疫苗評價標準 無應答者:無抗體產生 - 復種并隨訪Anti-HBs 低應答者:<10IU/L-復種并隨訪Anti-HBs 中應答者:10-100IU/L-每3-6個月Anti-HBs評估 高應答者:>100IU/L- 10年后復種慢性乙型肝炎防治指南在多個章節中均提到抗-HBs定量的重要性：1、乙型肝炎疫苗預防對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量和針次，3 針免疫程序無應答者可再接種3 針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1-2個月檢測血清中抗-H

19、Bs；對高危人群可進行抗-HBs 監測，如抗-HBs< 10 IU/L，可給予加強免疫。2、意外暴露HBV后預防在意外接觸HBV 感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：1）血清學檢測應立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3和6個月內復查。2）主動和被動免疫如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 IU/L者，可不進行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 IU/L或抗-HBs 水平不詳，應立即注射HBIG 200-400 IU，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗(20g)，于1 和6 個月后分別接種第2 和第3 針乙型

20、肝炎疫苗(各20g)。3、肝移植患者對于擬接受肝移植手術的HBV 感染相關疾病患者，應于肝移植術前1-3 個月開始服用拉米夫定，每日100 mg 口服，術中無肝期加用HBIG，術后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1 周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根據抗-HBs 水平調整HBIG 劑量和用藥間隔(一般抗-HBs 谷值濃度至少大于100-150 IU/L，術后半年內最好大于500 IU/L)，但理想的療程有待進一步確定。HBeAg定量檢測HBeAg和Dane顆粒出現的時間相平行，且HBeAg與病毒DNA多聚酶在循環中的消長動態也基本一致。因此，檢測HBeAg含量可反映體內HB

21、V復制情況。早在1998年，WHO就公布了乙肝治療新規范，對于使用藥物治療乙肝，建議使用HBeAg定量檢測配合HBV-DNA定量來觀測乙肝的治療進程和治療療效。HBeAg定量檢測的意義如下：1、預測HBeAg的血清轉換研究顯示，聚乙二醇干擾素-2a治療48周，隨訪24周，HBeAg血清轉換的患者在整個治療期，HBeAg水平持續下降，且下降程度明顯優于未得到HBeAg血清轉換的患者，更重要的是，HBeAg血清轉換的患者HBeAg水平于隨訪期也持續下降，而未得到HBeAg血清轉換患者的HBeAg水平出現逐漸增高的趨勢。2、預測HBeAg血清轉換：HBeAg優于HBV-DNA（M Fried. AA

22、SLD 2005）圖1：“預測HBeAg是否發生轉換”曲線圖圖2：HBeAg與HBV-DNA在延遲應答患者中下降情況比較表對于圖1，縱坐標是敏感度，橫坐標（1specificity）是特異度。簡單地說，縱坐標是指真陽性率，即如果24周時檢測HBeAg是小于100IU/ml，試驗結束HBeAg發生了轉換，就稱之為真陽性。橫坐標中“specificity”指的是真陰性率，即如果24周時檢測HBeAg是大于100，隨訪結束時HBeAg也沒有轉換，就稱之為真陰性，DNA的那條線也如此。HBeAg定量那條線始終在DNA定量線上，表明在預測HBeAg血清轉換方面，HBeAg優于HBV-DNA。對于圖2，比較延遲應答和隨訪結束未發生應答的患者，在整個治療過程中，延遲應答患者的HBV-DNA水平均低于未發生應答的患者，然而，在治療的后期，HBV-DNA的下降會出現一個平臺期，即使患者在治療結束后最終出現了HBeAg血清轉換，HBV-DNA水平也不會進一步下降。延遲應答患者的HBe