1、.1惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤.2主要內容主要內容 概述及流行病學概述及流行病學 診斷和分期診斷和分期 治療治療.3主要內容主要內容 概述及流行病學概述及流行病學 診斷和分期診斷和分期 治療治療.4概述概述惡性胸膜間皮瘤（惡性胸膜間皮瘤（MPM）來源于胸膜間皮細胞，是）來源于胸膜間皮細胞，是一種較少見的進展性胸部惡性腫瘤一種較少見的進展性胸部惡性腫瘤分為局限型和彌漫型兩種分為局限型和彌漫型兩種 局限型多為良性或低度惡性局限型多為良性或低度惡性 彌漫型多為高度惡性彌漫型多為高度惡性.5根據組織形態根據組織形態 中位生存期中位生存期 上皮型上皮型 18個月個月 肉瘤型（纖維型）肉瘤型（纖維型）

2、8個月個月 混合型混合型 11個月個月.6流行病學流行病學惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相關，從和石棉暴露密切相關，從石棉暴露到石棉暴露到MPM發病潛伏期一般為發病潛伏期一般為40年年(15-67年年)美國現在每年的發病人數約美國現在每年的發病人數約2000-3000例例西歐每年發病約為西歐每年發病約為5000例例澳大利亞自澳大利亞自1981年的年的20年以來，發病率逐年上升年以來，發病率逐年上升1. 廖美琳廖美琳, 惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤 p25,172. Peto J, et al., Br J Cancer 1999; 79(3-4): 666-672.7流行

3、病學流行病學 國內認識石棉暴露危害性和開展研究稍遲，估計國內認識石棉暴露危害性和開展研究稍遲，估計高峰未到高峰未到1958年：年： 國內首次報道國內首次報道1996年年1月：收集到的文獻資料約月：收集到的文獻資料約500例例包括一部分局限性胸膜間皮瘤包括一部分局限性胸膜間皮瘤云南大姚縣部分地區發病率為云南大姚縣部分地區發病率為 85/106人年人年(1977-1983) 177.5/106人年人年(1987-1995)1. 廖美琳廖美琳, 惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤 p312.曲宸緒等曲宸緒等, 肺癌研究與臨床肺癌研究與臨床 2004; 16(2): 143-144 .8主要內容主要內容 流

4、行病學流行病學 診斷和分期診斷和分期 治療治療.9診斷診斷主要癥狀主要癥狀持續性胸痛和呼吸困難持續性胸痛和呼吸困難咳嗽咳嗽體重減輕體重減輕發熱發熱盜汗盜汗.10體征體征呼吸音降低或消失呼吸音降低或消失 單側胸腔的單側胸腔的“固定固定”，呈，呈“冰凍胸冰凍胸”胸廓運動受限胸廓運動受限.11影像學檢查影像學檢查CT示胸膜不規則增厚，胸膜示胸膜不規則增厚，胸膜多發強化結節，大量胸腔積液多發強化結節，大量胸腔積液.12.132010歐洲呼吸年會診療指南歐洲呼吸年會診療指南胸部胸部X 光片可顯示胸腔積液或胸膜增厚。但胸片單光片可顯示胸腔積液或胸膜增厚。但胸片單獨不能用于診斷獨不能用于診斷MPM。胸部胸部

5、CT也不是診斷也不是診斷MPM的金標準，但彌漫性或結的金標準，但彌漫性或結節性的胸膜增厚可以提示節性的胸膜增厚可以提示MPMMRI 、PET 掃描不能用于診斷間皮瘤。掃描不能用于診斷間皮瘤。推薦胸腔鏡。推薦胸腔鏡。.14常用診斷方法常用診斷方法診斷方法診斷方法敏感度敏感度胸水細胞學胸水細胞學26%細針活檢細針活檢20.7%胸水細胞學胸水細胞學/細針活檢細針活檢38.7%胸腔鏡活檢胸腔鏡活檢98.4%金標準金標準 Boutin C, et al., Cancer 1993; 72(2): 389-393.15.16MPM-1NCCNPractice Guidelinesin Oncology v

6、.1.2013MPM的診斷的診斷Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging, Discussion, References初步評估初步評估復發性胸膜復發性胸膜積液和積液和/或或胸膜增厚胸膜增厚 胸部增強胸部增強CTCT 胸部穿刺的細胞學評估胸部穿刺的細胞學評估 胸膜活檢（例如，胸膜活檢（例如，AbrahmsAbrahms針，針，CTCT引導下活檢，胸腔鏡引導下活檢，胸腔鏡活檢活檢 首選首選 ，或開胸活檢，或開胸活檢) )確診確診MPM推薦多學科綜合治療推薦多學科綜合治療MPMSee Pretreatment Evaluation (MPM-2) 可

7、溶性間皮素相關肽可溶性間皮素相關肽( (可選可選) )Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Compr

8、ehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.17免疫組化（鑒別腺癌及上皮樣間皮瘤）免疫組化（鑒別腺癌及上皮樣間皮瘤）.18免疫組化免疫組化 腺 癌 項 目 MPM 非肺性 肺 性 (% positive) (% positive) (%positive) Thrombomodulin(凝血調節蛋白)9

9、191(-)(-)(-)(-)MC(間皮細胞抗體)(+)(+)(-)(-)(-)(-)Calretinin(鈣網膜蛋白)HBME-1 8383(+)(+)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)Ber-EP4（糖蛋白） 1 1202083838787100100CEA(癌胚抗原） 9 91111 50 501001009393TTF-1(甲狀腺轉錄因子)(-)(-)(-)(-)7070Leu-m1 CD150 08 858586969100100.19免疫組化免疫組化 腺 癌 項 目 MPM 非肺性 肺 性 (% positive) (% positive) (%positive) K

10、eratin(細胞角蛋白、CKS)100100100100100100AUAI(-)(-)(+)(+)(+)(+)B72.30 04 430304040(+)(+)HFMG-20 044443030404075759696Vimentin（波紋蛋白)84841001009191100100EMA（上皮膜抗原）0 0757585859191100100.20免疫組化（鑒別鱗癌及肉瘤樣間皮瘤）免疫組化（鑒別鱗癌及肉瘤樣間皮瘤）.21分期分期MPM分期系統尚未達成共識分期系統尚未達成共識相對于分期預測預后的局限性，組織學分型可能是更相對于分期預測預后的局限性，組織學分型可能是更有價值的預后指標有價值

11、的預后指標.22國際間皮瘤研究組織、國際抗癌聯盟國際間皮瘤研究組織、國際抗癌聯盟(UICC).23.24主要內容主要內容 概述及流行病學概述及流行病學 診斷和分期診斷和分期 治療治療.25.26.27外科治療外科治療是目前唯一可能獲得根治性療效的手段是目前唯一可能獲得根治性療效的手段分為姑息性和相對根治性分為姑息性和相對根治性因因MPM常呈彌常呈彌漫漫性生長并易于復發，外科治療的實性生長并易于復發，外科治療的實際效果往往不盡如人意，僅極少數較局限的病例可際效果往往不盡如人意，僅極少數較局限的病例可徹底切除徹底切除.28因為未切除的腫瘤邊緣能夠再生。胸膜內層，特別因為未切除的腫瘤邊緣能夠再生。胸

12、膜內層，特別是在心包膜和縱隔，邊緣的是在心包膜和縱隔，邊緣的12cm不能被切除。因不能被切除。因此，認為所有的外科手術切緣都是陽性的。此，認為所有的外科手術切緣都是陽性的。.29MPM-BNCCNPractice Guidelinesin Oncology v.1.2013Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging, Discussion, References 外科切除原則外科切除原則 應由獲得認證的胸外科醫師對已仔細評估的病人進行手術切除，應由獲得認證的胸外科醫師對已仔細評估的病人進行手術切除， 手術的目的是減滅腫瘤細胞，如果不能多個位點切除，

13、手術應停止手術的目的是減滅腫瘤細胞，如果不能多個位點切除，手術應停止. . 手術的選擇是：（手術的選擇是：（1 1）胸膜切除術）胸膜切除術/ /剝脫術剝脫術(P/D)(P/D)，完整切除胸膜和所有腫瘤，完整切除胸膜和所有腫瘤; ;（2 2）胸膜肺切除術）胸膜肺切除術(EPP)(EPP)， 切除整塊胸膜，肺，膈肌和心包。并進行縱隔淋巴結清掃切除整塊胸膜，肺，膈肌和心包。并進行縱隔淋巴結清掃; ; 對于早期疾病對于早期疾病( (病變限于胸膜，沒有病變限于胸膜，沒有N2N2淋巴結轉移淋巴結轉移) )，組織學類型為上皮型的高風險患者，胸膜切除術，組織學類型為上皮型的高風險患者，胸膜切除術/ /剝剝脫術

14、脫術(P/D)(P/D)是第一的選擇。是第一的選擇。如果存在如果存在N2N2淋巴結轉移，手術切除僅限于在淋巴結轉移，手術切除僅限于在MPMMPM專業中心的臨床研究。專業中心的臨床研究。 從手術恢復后，病人應進行包括化療和放療在內的輔助治療，采用哪種治療取決于術前治療情況和手術從手術恢復后，病人應進行包括化療和放療在內的輔助治療，采用哪種治療取決于術前治療情況和手術樣本的組織學分析。樣本的組織學分析。Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes

15、 that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form wi

16、thout the express written permission of NCCN.MPM的外科治療的外科治療胸膜切除術胸膜切除術/胸膜剝脫術達不到治愈目的，但可緩解癥狀，特別是對于化學性胸膜胸膜剝脫術達不到治愈目的，但可緩解癥狀，特別是對于化學性胸膜固定術無效、且有肺不張綜合征的患者。固定術無效、且有肺不張綜合征的患者。根治性手術中位生存期：根治性手術中位生存期：2024m，術后復發，術后復發50%。.30.31放療指征放療指征胸膜外肺切除術后或胸膜切除術后的輔助治療胸膜外肺切除術后或胸膜切除術后的輔助治療胸膜外肺切除術后或胸膜切除術后殘留病灶治療胸膜外肺切除術后或胸膜切除術后殘留病灶

17、治療姑息治療：疼痛、骨轉移、腦轉移姑息治療：疼痛、骨轉移、腦轉移預防介入操作引起的沿通道轉移（爭議）預防介入操作引起的沿通道轉移（爭議）.321 of 3NCCNPractice Guidelinesin Oncology v.1.2010Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging, Discussion, References放療的原則放療的原則 (1 of 3)總體原則總體原則應由放射科醫生、外科醫生、腫瘤科醫生、影像診斷醫生和胸科醫生對所有患者進行評估，給予多學科綜合治療的建議.多學科綜合小組應對術后放療和或聯合化療的最佳時間進行討論.對于可

18、切除的MPM患者，建議給予輔助放療.1-6輔助放治療的目的是改善局部控制.放療可預防胸膜術后的種植性播散.放療是有效緩解胸痛的姑息治療手段.胸膜外肺切除術后，輔助放療可顯著降低局部復發. 當無法進行進行手術時，高劑量放療不會改善生存，并且發生放射損傷. 1,5,6有關放療的首字母和縮寫同非小細胞肺癌的放療. See NCCN Non-Small Cell Lung Cancer Guidelines.放療劑量和范圍放療劑量和范圍 放療的劑量應以治療為目的. See Recommended Doses for Conventionally FractionatedRadiation Therap

19、y MPM-C 2 of 3.輔助放療的劑量為50-60 Gy,放療劑量為54 Gy用于半胸放療、開胸手術切口和引流口都可以耐受， 輔助放療的劑量可限制影響預后，接受超過40 Gy治療的患者生存期顯著長于低于40 Gy的生存(P=0.001). 1受臨近正常組織的照射劑量所限，對于殘存微病灶，劑量 60 Gy，除手術床外， 術后放療的范圍還應包括手術疤痕和胸壁活檢區域. 7-94 Gy/天的分割劑量對緩解胸痛的療效優于 4 Gy的劑量， 8,10 雖然用于姑息治療的放療的最佳每日劑量和總劑量仍不明確。對于術后的預防性放療，推薦總劑量為21 Gy (3 x 7 Gy)。 7,11 對于有殘瘤的患

20、者，一些有經驗的醫生可進行近距離放療或術中體內放療。See Radiation Techniques MPM-C 2 of 3See References MPM-C 3 of 3Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is esp

21、ecially encouraged.MPM-CVersion 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.MPM的放療的放療.33胸膜切除術或胸膜剝離術后不推薦進行放射治療。胸膜切除術或胸膜剝離術后不推薦進行放射治療。EPP 后

22、放療尚缺乏標準。后放療尚缺乏標準。.34化療化療 在力比泰在力比泰未研發前，順鉑單藥治療的療效較好未研發前，順鉑單藥治療的療效較好 Ong and Vogelzang, J Clin Oncol 1996藥物藥物病人數病人數研究數研究數緩解率（緩解率（%）阿霉素阿霉素66211表阿霉素表阿霉素69212米托蒽醌米托蒽醌6225順鉑順鉑59214卡鉑卡鉑88311泰素泰素3519環磷酰胺環磷酰胺1610.35唯一被唯一被FDA批準的治療批準的治療MPM一線化療藥物一線化療藥物力比泰力比泰 JMCH研究：研究：迄今為止迄今為止MPM治療治療領域最大領域最大樣本的樣本的隨機、多中心、隨機、多中心、期

23、臨床研究期臨床研究Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644.36 JMCH研究：力比泰研究：力比泰/順鉑方案顯著延長順鉑方案顯著延長MPM患患者生命者生命Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644唯一被唯一被FDA批準的治療批準的治療MPM一線化療藥物一線化療藥物力比泰力比泰.37 JMCH研究：力比泰研究：力比泰 /順鉑方案的緩解率是順鉑順鉑方案的緩解率是順鉑單藥的兩倍單藥的兩倍Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 200

24、3; 21(14):2636-2644唯一被唯一被FDA批準的治療批準的治療MPM一線化療藥物一線化療藥物力比泰力比泰.38 JMCH研究：力比泰研究：力比泰/順鉑方案顯著改善順鉑方案顯著改善MPM患患者生活質量者生活質量Gralla RJ. et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003; 22:621(abstract 2496)唯一被唯一被FDA批準的治療批準的治療MPM一線化療藥物一線化療藥物力比泰力比泰.39 大型臨床研究證明，力比泰大型臨床研究證明，力比泰 /順鉑方案無論在生順鉑方案無論在生存期、緩解率還是生活質量方面，都顯著優于順存期、緩解率還是生活質量方

25、面，都顯著優于順鉑單藥方案，是目前治療鉑單藥方案，是目前治療MPM的標準一線方案的標準一線方案唯一被唯一被FDA批準的治療批準的治療MPM一線化療藥物一線化療藥物力比泰力比泰.40.41化療的最佳療程尚不確定?；煹淖罴询煶躺胁淮_定。建議如果出現疾病進展或建議如果出現疾病進展或3 級級-4 級藥物毒性或累積級藥物毒性或累積劑劑量的毒性，應停止化療量的毒性，應停止化療疾病穩定或化療反應良好的患者在化療疾病穩定或化療反應良好的患者在化療6 個周期后應個周期后應停止化療。停止化療。.42一線化療藥物治療后，如果呈現持續性癥狀緩解和一線化療藥物治療后，如果呈現持續性癥狀緩解和客觀反應，復發時可使用相同的化療方案。客觀反應，復發時可使用相同的化療方案。鼓勵患者進入臨床試驗。鼓勵患者進入臨床試驗。.43培美曲塞用于二線化療培美曲塞用于二線化療一項