1、腸外營養腸外營養（Parenteral Nutrition，PN）腸外營養（PN）：是從靜脈內供給營養作為手術前后及危重患者的營養支持，全部營養從腸外供給稱全胃腸道營養（TPN）。腸外營養的適應癥腸外營養的適應癥總適應證：（1）凡是長時間不能進食（大于7天）或不能經腸內途徑攝入每日所需熱量、蛋白質或其他營養素者（2）由于嚴重胃腸功能障礙或不能耐受腸內喂養而需營養支持者療效顯著的強適應癥療效顯著的強適應癥1、胃腸梗阻：如賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻。2、胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征、小腸疾病、嚴重腹瀉、頑固性嘔吐。3、大劑量化療、放療或接受骨髓移植的病人4、重癥胰腺炎5、嚴重營養不良伴胃腸功能

2、障礙6、高分解代謝狀態腸外營養支持有效的中適應癥腸外營養支持有效的中適應癥1、大手術、創傷的圍手術期2、中等程度應激狀態3、腸外瘺4、炎性粘連性腸梗阻5、嚴重營養不良的腫瘤病人6、7-10天內無法提供充足的腸內營養者腸外營養的禁忌癥腸外營養的禁忌癥不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內營養者短期腸外營養預計時間小于5天者需急診手術，不因應用TPN耽誤時間腸外營養并發癥的危險性大于益處者危重癥患者的代謝和營養改變特點危重癥患者的代謝和營養改變特點營養不良的類型營養不良的類型1、蛋白質營養不良、蛋白質營養不良2、蛋白質、蛋白

3、質能量營養不良能量營養不良3、混合型營養不良、混合型營養不良營養不良的類型營養不良的類型1、蛋白質營養不良：、蛋白質營養不良： 由于應激后分解代謝與營養攝去不足，內臟蛋白質消耗所致。主要表現為內臟蛋白含量與免疫功能降低，如血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白降低；細胞免疫與淋巴細胞計數等免疫指標異常。 常見于創傷、燒傷、感染等嚴重應激的危重患者營養不良的類型營養不良的類型2、蛋白質、蛋白質能量營養不良：能量營養不良： 多由于熱量攝入不足，而導致肌肉組織與儲存的脂肪逐漸消耗，但內臟蛋白可維持為正常。表現特點為體重、三頭肌皮膚皺褶厚度（TSF）與上臂中點肌圍（AMC）等人體測量值下降，肌肉重量減少，血漿

4、蛋白下降。 常見于慢性消耗的惡性腫瘤患者營養不良的類型營養不良的類型3、混合型營養不良：、混合型營養不良： 表現為內臟蛋白質合成下降，肌肉組織及皮下脂肪消耗，免疫應答能力與傷口愈合能力下受損，感染性并發癥與器官功能障礙的發生率增高 常見于慢性疾病及處于高代謝應激狀態的患者營養風險篩查和評估營養風險篩查和評估營養不足及過度營養均可導致不良臨床結局，營養支持治療前有必要進行營養篩查單一指標單一指標1、實際體重與標準體重的比值、實際體重與標準體重的比值2、體質指數（體質指數（BMI）肱三頭肌皮膚褶皺厚度（肱三頭肌皮膚褶皺厚度（TSF）4、上臂中點肌肉周徑（、上臂中點肌肉周徑（AMC）5、肌酐肌酐/

5、/身高指數（身高指數（CHICHI）6 6、血清白蛋白（半衰期、血清白蛋白（半衰期2121天）天）7 7、血清前蛋白（半衰期、血清前蛋白（半衰期2-32-3天）天）8 8、轉鐵蛋白、轉鐵蛋白9 9、免疫功能測定、免疫功能測定1010、氮平衡、氮平衡重度營養不良中度營養不良輕度營養不良無營養不良標準體重或平時體重實際體重體重6080609080 90%100)(Kg營養狀態評估營養狀態評估營養狀態評估營養狀態評估營養狀態評估營養狀態評估肱三頭肌皮膚褶皺厚度（肱三頭肌皮膚褶皺厚度（TSF）反映機體脂肪儲存指標用卡尺測量肩胛骨喙突和尺骨鷹嘴終點處皮膚 ，連測三次取其平均數，正常值男性為8.3mm，女

6、性為15.3mm90% 正常80-90%輕度降低60%-80% 中度降低60%為重度降低肱三頭肌皮膚褶皺厚度（肱三頭肌皮膚褶皺厚度（TSF）測量）測量營養狀態評估營養狀態評估上臂中點肌肉周徑（上臂中點肌肉周徑（AMC） 反映骨骼肌儲存情況AMC=上臂中點周徑AC（cm）0.34TSF（cm）正常值男性為24.8cm，女性為21.0cm90% 正常80-90%輕度降低60%-80% 中度降低60%為重度降低營養狀態評估營養狀態評估肌酐肌酐/ /身高指數（身高指數（CHICHI）：）：腎功能正常時，24小時尿肌酐排泄量與肌肉組織含量成正相關，而與尿量和進食量無關。正常人為1.09，營養不良時為0.

7、5%10024身高相應的理想肌酐值尿液中肌酐值hCHI營養狀態評估營養狀態評估-實驗室檢查實驗室檢查氮平衡測定：氮平衡測定： 氮平衡=24h總入氮量總出氮量（尿氮+ 3-4g非尿素氮）免疫功能測定：免疫功能測定： 營養不良能影響機體的細胞免疫功能 淋巴細胞總數（TLC）=白細胞總數 淋巴細胞百分率營養狀態評估營養狀態評估營養狀態篩查與評估營養狀態篩查與評估單一指標評價營養風險均存在局限性，目前主要采取綜合指標評價方法常用營養風險篩查工具常用營養風險篩查工具NRS-2002NRS-2002總評分NRS-2002營養風險篩查表營養風險篩查表處理處理（1）總分3分，存在營養風險，需要營養支持治療總分

8、3分：暫不需要營養支持治療，1周后重新評估能量的消耗與供給能量的消耗與供給Harris-Benedict預計公式靜息能量消耗（Resting energy expenditure，REE）REE(男男)=66.513.7體重體重Kg+5.0身高身高cm6.8年齡年齡yearREE(女女)=66.59.6體重體重Kg+1.7身高身高cm4.7年齡年齡year熱卡需求量=REE應激系數活動系數能量的消耗與供給能量的消耗與供給應激因數應激因數 應激系數應激系數小手術 1.0-1.1長骨骨折 1.15-1.3惡性腫瘤 1.10-1.3腹膜炎/膿毒癥 1.10-1.3嚴重感染/多發創傷 1.20-1.4

9、0多器官功能衰竭綜合癥 1.20-2.00能量的消耗與供給能量的消耗與供給活動因素 活動系數臥床臥床 1.2非臥床非臥床 1.3腸外營養支持要點腸外營養支持要點1、營養風險評估大于3分的患者給予營養治療2、“全合一”是腸外營養的推薦模式 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注3、采用雙能源方式供能 脂肪供熱以提供脂肪供熱以提供30-50%的熱量為宜的熱量為宜4、PICC是腸外營養推薦的輸注途徑5、重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用腸外營養支持要點腸外營養支持要點1、重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25 Kcal/kg.day）；在應激與代謝狀態穩定

10、后，能量供給量需要適當的增加（30-35Kcal/kg.day）2、葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50-60%，應根據糖代謝狀態進行調整3、脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40%-50%；攝入量可達1-1.5g/kg.day，應根據脂肪廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸入腸外營養支持要點腸外營養支持要點4、重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg.day，約相當于氮0.20-0.25g/kg.day；熱氮比100-150kcal：1gN5、維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化劑維生素及硒的

11、補充量6、嚴重的Sepsis與MODS病人，應密切監測器官功能與營養素的代謝狀態，非蛋白質熱卡：氮比可進一步降低至80-130Kcal：1gN腸外營養支持要點腸外營養支持要點7、嚴重Sepsis病人，應避免應用富含精氨酸的免疫營養劑8、合并肝功能不全的重癥病人，營養支持時應增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例9、合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑10、重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充腸外營養要素的組成腸外營養要素的組成TPN的組成的組成碳水化合物碳水化合物 葡萄糖：葡萄糖：1、首選和主要能量來源（、首選和主要能量來源（14kj

12、或或4kcal/g） 2、PN中供能超過中供能超過50%（一般為（一般為50%-70%） 3、利用受胰島素調控：對于創傷應激和糖尿病患、利用受胰島素調控：對于創傷應激和糖尿病患者行者行TPN支持時需加用外源性胰島素。一般為支持時需加用外源性胰島素。一般為8-10g糖加糖加1個個單位胰島素單位胰島素 4、高濃度（、高濃度（25%，50%），葡萄糖滲透壓高，對），葡萄糖滲透壓高，對靜脈壁刺激性大，不能經周圍靜脈輸入靜脈壁刺激性大，不能經周圍靜脈輸入 5、利用限度、利用限度5mg/kg/min 6、過量可致肝脂肪沉積、過量可致肝脂肪沉積 7、CO2生成過多，影響呼吸生成過多，影響呼吸 8、高血糖及高

13、滲性并發癥、高血糖及高滲性并發癥 TPN的組成的組成脂肪乳劑脂肪乳劑脂肪乳劑脂肪乳劑作用：作用：1、提供較高熱量、提供較高熱量 2、提供必須脂肪酸、提供必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸 ）3、參與細胞、參與細胞膜磷脂的構成膜磷脂的構成 4、作為載體攜帶脂溶性維生素、作為載體攜帶脂溶性維生素需求：需求：1、安全劑量、安全劑量0.8-1.5g/（kg.d），有報道），有報道脂肪補充超過脂肪補充超過2.5g/（kg.d）將對甘油三酯水平、）將對甘油三酯水平、凝血機能及呼吸功能產生不良影響凝血機能及呼吸功能產生不良影響 2、占總熱量、占總熱量的的15%-30%、占、占

14、NPC的的30%-50%腸內腸外營養臨床診療指南腸內腸外營養臨床診療指南-脂肪乳脂肪乳1、應用PN的成人患者其營養配方中常規推薦使用脂肪乳2、但對于有高脂血癥（甘油三酯大于3.5mmol/l）或脂代謝障礙的患者，應根據患者的代謝情況決定是否應用脂肪乳，使用時充分權衡其可能的風險與獲益3、重度甘油三酯血癥（大于4-5mmol/l），應避免應用脂肪乳腸內腸外營養臨床診療指南腸內腸外營養臨床診療指南-脂肪乳脂肪乳4、脂肪乳在PN中的功能比例應根據患者的脂代謝情況而定，一般應占非蛋白熱量的25%-50%.無脂肪代謝障礙的創傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳代替部分普通

15、長鏈脂肪乳5、魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術后患者的感染性并發癥，縮短住院時間LCT與與MCT/LCT的比較的比較長鏈甘油三酯脂肪乳劑（LCT） 優點：優點：提供必需脂肪酸 缺點：缺點：進入線粒體需要肉毒堿的轉運，容易造成肝臟的 脂肪浸潤，阻礙網狀內皮系統，對免疫功能產生影響中/長鏈甘油三酯脂肪乳劑（MCT/LCT） 缺點：缺點：不提供必須脂肪酸 優點：優點：進入線粒體不需要肉毒堿的轉運，不容易造成 肝臟的脂肪浸潤，不阻礙網狀內皮系統，對免疫功能不產生影響 多功能性魚油多功能性魚油-3脂肪酸脂肪酸-3脂肪酸的作用機理增加細胞膜的穩定性免疫調節，抑制腫瘤生長殺菌及抗炎作用改善微循環抗血栓形成，抗

16、動脈粥樣硬化-3脂肪酸的魚油（海豹油），而使其得冠心病、血栓、心塞的幾率減低。中華醫學會重癥分會推薦意見中華醫學會重癥分會推薦意見對ARDS、創傷及腹部感染的重癥患者，營養支持時可添加藥理劑量的魚油目前研究顯示：-3脂肪酸改善預后的效果呈現劑量依賴的特點，推薦劑量為0.2g/（kg.d）TPN的組成的組成氨基酸氨基酸作用：作用：提供氮源，合成蛋白質供給原則：供給原則： 1、危重癥患者PN時維持氮平衡的蛋白質供給量一般從1.2-1.5g/（kg.d）開始 2、危重癥患者應降低熱氮比，可100-150kcal：1gN（418.4-627.6kj：1gN），但若NPC供給不足，氨基酸將作為熱量被消耗

17、 3、必須氨基酸（EAA）與非必須氨基酸的比例應為1：1.-1：3TPN的組成的組成支鏈氨基酸支鏈氨基酸 特點：特點：包括頡，亮，異亮氨基酸。是唯一不被肝臟吸收的氨基酸。特殊作用：骨骼肌的能量來源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸從肌肉的流動。應用：應用： 支鏈氨基酸是肝外代謝的氨基酸，應用于肝功能障礙患者，有助于減輕肝臟代謝負擔，調整血漿氨基酸譜，防治肝性腦病特殊營養物質特殊營養物質谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質要能源物質維持腸道屏障，減少腸道通透性，防止細菌內毒素移位維持腸道的生理功能（分泌和吸收）促進氮平衡與蛋白質

18、合成調節免疫功能應激時谷氨酰胺的變化應激時谷氨酰胺的變化缺乏谷氨酰胺的危害缺乏谷氨酰胺的危害抵御感染能力下降、感染率上升腸黏膜細胞的增值受阻、腸道屏障功能障礙以及腸道菌群移位淋巴細胞缺乏能源物質、體液免疫和細胞免疫受損 谷氨酰胺的應用谷氨酰胺的應用接受接受PN的重癥患者應早期補充藥理劑量的重癥患者應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺的谷氨酰胺靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發性創傷、急性腹膜炎和外科大手術后多發性創傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發癥的發生率感染性并發癥的發生率谷氨酰胺消耗谷氨酰胺消耗913g/day，維持谷氨酰胺，維持谷氨酰胺的正常水

19、平需補充谷氨酰胺的正常水平需補充谷氨酰胺12g/d電解質電解質鈉鈉生理需要量：（NaCl）4.59g/day（76.5153mmol）尿排泄90%，汗和糞35mmol，機體若停止攝鈉，尿排泄幾乎為零TPN時補充鈉40120 mmol/d，量出為入在低蛋白血癥伴低鈉血癥時，除非糾正血漿膠體滲透壓，否則單純補鈉則補多排多，難以糾正電解質電解質鉀鉀日需鉀2.5g。8090%腎排泄，810mmol糞排，68mmol汗排。不攝鉀時腎能排鉀1030mmol（不吃也排，見尿補鉀）低鉀時每日補68g，嚴重時可達20g。輸鉀速度1g/h，嚴重時可達2g/hTPN一般每日補鉀60100mmol（約4.5 7.5g

20、 KCl）電解質電解質鈣、鎂、磷鈣、鎂、磷鈣：鈣：成人需鈣0.61g/d（口服），TPN時200400mg（0.51g CaCl2）及維生素D200IU鎂：鎂：PN時每天補鎂量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 ）磷：磷：PN時補充0.150.5mmol/kg.d。微量元素微量元素鐵，總量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100200mg，排泄13.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量1015mg/d硒，總量1421 mg錳，總量1220 g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量610mg，血清濃度0.010.03g/L氟，總量2.6g鈷，

21、總量1.11.3mg成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑TPN的輸入途徑的輸入途徑外周靜脈外周靜脈適應癥：適應癥： 1、短期（14天）腸外營養者2、當中心靜脈置管禁忌或不能進行時 3、中心靜脈導管感染或敗血癥時優點：優點：簡便、安全缺點：缺點：反復穿刺、輸注流量小，易導致靜脈炎禁忌癥：禁忌癥：1、需要長期腸外營養支持者2、能量營養底物需求量高3、外周靜脈條件差，無法建立靜脈通路者4、腸外營養滲透壓過高，超過外周靜脈耐受能力者TPN的輸入途徑的輸入途徑中心靜脈中心靜脈途徑：途徑：1、頸內靜脈置管 2、鎖骨下靜脈置管 3、頸外靜脈置管 4、經貴要靜脈中心靜脈置經貴要靜脈中心靜脈置管（管（PICC）

22、優點：優點：輸注高濃度和大劑量液體，減少反復靜脈穿刺的痛苦缺點：缺點：氣胸、導管感染等并發癥全合一全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的的應用應用概念：概念：是臨床上常用的腸外營養制劑，是將機體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素、電解質和水等七大營養要素按比例在嚴格無菌的環境下按要求配制于3L 營養袋中, 然后將其經外周靜脈或中心靜脈輸入機體參與血循環?！叭弦蝗弦弧钡奶匦院蛢瀯莸奶匦院蛢瀯?、糖脂利用率2、氮平衡3、代謝性并發癥4、污染，導管感染5、各種成分得到稀釋6、靜脈炎和血栓形成1、減少了護理時間2、減少了床旁技術設備3、較少的并

23、發癥和護理費用4、減少病人的住院時間全合一（全合一（TNA）配制順序）配制順序1、將磷酸鹽加入葡萄糖溶液中2、將電解質、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入氨基酸溶液中3、將已加入添加劑的葡萄糖溶液、氨基酸溶液灌入三升袋中4、脂溶性維生素加入脂肪乳劑中5、應不間斷地一次完成混合、充袋，并不斷輕搖3L袋，使其混合均勻全合一全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意配置注意事項事項混合順序很重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，應避免PH值下降或電解質引起的乳劑破裂。鈣和磷應分別稀釋?；旌弦褐斜M量不加用其它藥物。液體總量1500ml，葡萄糖濃度在023%間。現配現用，24小時內輸完，最多不超過48小時。不用時在4保存。電解質不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價陽離子濃度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L腸外營養的并發癥腸外營養的并發癥技術性并發癥技術性并發癥代謝性并發癥代謝性并