1、質量持續改進記錄（ PDCA 改進）項目名稱提高感染科醫護人員洗手的依從性問題陳述2009 年 12 月跟蹤調查感染科醫護人員手衛生執行情況，結果發現在接觸病人前、接觸病人后、接觸病人物品后、摘掉手套后四項洗手指征的洗手率僅為32.0%(其中接觸病人前24.4%、接觸病人后0.86%、接觸病人物品后20.6%、摘掉手套后 41.4%）。手衛生是預防和控制醫院感染最有效、 最經濟的方法！因此提高醫護人員洗手的依從性迫在眉睫。預期目標項目負責人根本原因分析（圍繞人、制度、流程、工作環境進行分析）到 2009 年底將感染科醫護人員洗手依從性提高到50%以上。林希組員： 趙燕君邵輝 等1 原因分析：項

2、目組成員從人、機、法、料、環5 個方面去尋找影響洗手依從性可能原因，并繪畫魚骨圖。尋找原因 魚骨圖分析材料人機器LOGO工作太忙，沒時間 C水池數量少 X洗手液質量差 X洗手指征不清 X熱水器質量差 X無擦手毛巾或醫護人員意識淡薄 X紙巾 X腳踩的水龍頭無烘手器 C頻繁洗手影響皮膚C開關經常故障 N無醫護人員獨立的洗手間N水洗太麻煩 X手消毒液無固定位置 X洗手池無洗手提洗手間離病房遠 C醒標志 X洗手間就是廁洗手無人監管 X所，氣味難聞 N依從性C =常量X= 可控環境方法N=噪音圖 1：洗手依從性魚骨圖分析2、確定主因從魚骨圖中可以得出，影響洗手依從性的洗手指征不清等共10 個，為進一步縮

3、小X1 水洗太麻煩， 耗時間， 影響工作、 X2手無人監管。如下圖：X 有水池數量少、熱水器質量差X 的范圍，項目組采用投票法，確定主要原因，醫護人員意識淡薄、X3 洗手指征不清、 X4洗尋找主要原因P計LOGO劃X1 水洗太麻煩，耗時間，影響工作X2 醫護人員意識淡薄X3 洗手指征不清X4 洗手無人監管圖 2：柱形圖分析分階段實施內容起始時間責任人實施措施XX-XXXX1推廣快速手消毒劑的使用。XX-XXXX2在辦公室、病房、治療車等位置廣泛固定手消毒液以方便取用，節約時間，見圖 3；提供一次性擦手毛巾。XX-XXXXXX-XXXX圖 3：配備手消設施3 要求各首席醫生及護士起帶頭模范作用；

4、 每月統計手消毒劑的使用量并限定最低使用量。4 每月監督檢查，并將結果公示，見圖4；LOGO每月不定期抽查XX-XXXX圖4 ：手衛生檢查結果公示表5 每月評選手衛生模范，并獎勵，見圖 5，鼓勵手衛生行為，改變衛生習慣XX-XXXX評估改進效果圖 5：評選手衛生模范6 每季度進行 1 次手衛生知識培訓；考核不及格者進行強化培訓。改進措施落實后，手衛生總洗手率從改進前 32.0%提高到 46.7%，改進前后比較見圖 6。標準化和項目分享50%40%30%45%46.7%20%32%10%0%改進前目標改進后圖 6：改進效果檢驗通過項目改進，建立了手衛生標準化流程和規范：1、定期手衛生知識培訓和檢查手衛生落實情況；2、 推廣快速手消毒劑應用；3、 限定每人每月最低手消毒劑用量。如果項目作了分享的需寫明在哪些部門推廣應用。系列1遺留問題解決：通過項目改進，本次已達項目目標，但與院感洗手規范要求洗手依從性達100%仍有很大差距，項目