1、為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務， 提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求， 在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，我部印發了三級綜合醫院評審標準（ 2011 年版）（衛醫管發 201133 號）。為進一步解讀評審標準，為衛生行政部門加強行業監管與評審工作提供參考，醫院開展自我監管與質量改進提供依據，制定本細則。一、本標準適用范圍三級綜合醫院評審標準細則（ 2011 年版）適用于三級綜

2、合性公立醫院，其余各級各類醫院可參照使用。本標準共設置7 章 73 節 380 條標準與監測指標。第一章至第六章共67 節 344 條標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用；在本說明的各章節中帶 “”為“核心條目”，共 50 條。第七章共 6 節 36 條監測指標，用于對三級綜合醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。在第三節中帶“”標記的指標，為特定（單）病種之“核心指標” ，共 29 條。二、標準的項目分類（一）基本標準適用于所有三級綜合醫院。（二）核心條目為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格

3、以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心條目”，帶有標志。（三）可選項目主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。第一章至第六章各章節的條款分布見表1：表 1第一章至第六章各章節的條款分布名稱章節標準條款核心條目（重點）第一章堅持醫院公益性16315第二章醫院服務18335第三章患者安全110254第四章醫療質量安全管理與持續改進12716527第五章護理管理與質量持續改進15303第六章醫院管理111606合計66734450三、評審結果表達的方式（一）評審結果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。 - 優

4、秀- 良好- 合格- 不合格- 不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“ - 良好”檔者，必須先符合“- 合格”檔的要求，要到“ - 優秀”，必須先符合“ - 良好”檔的要求。（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循循環原理，即 plan, 即 do，即 check，即 action ，通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。 由于標準條款的性質不同，結果表達如表 2。表 2標準條款的性質結果ABCD優秀良好合格不合格達標率 90%達標率 80%達標率 60%達標率 60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以

5、下持續改進，成效良好有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行僅或全無（三）標準條款的通過要求表 3第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中， 50 條核心條目C級或 5分B級或 7分A級或 10 分C級或 5分B級或 7分A級或 10 分甲等 90% 60% 20%1O0% 70% 20%乙等 80% 50% 10%1O0% 60% l0%第一章堅持醫院公益性四、應急管理評審標準評審要點牽頭部門協助部門141 遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。1411【】 1

6、各級各類人員了解國家有關法律、法院辦醫務部遵守國家法規和各級政府制定的應急預案的內容。2 醫院法規部律、法規，嚴明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的護理部格執行各級政任務。 3 根據衛生行政部門指令承擔突發公共門診部府制定的應急事件的醫療救援。 4 根據衛生行政部門指令承藥學部預案，承擔突擔突發公共衛生事件防控工作。 5 有完備的應器械材料中發公共事件的急響應機制。心醫療救援和突【】符合“” ，并后勤管理服發公共衛生事1有主管職能部門負責應急管理工作，相關人務中心件防控工作。員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。2有參保衛科與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控醫院感染管工作的完整資料理部【

7、】符合“” ，并黨群工作部對參與的每一例醫療救援或防控工作均有總結信息中心分析，持續改進應急管理工作。142 加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立醫院應急指揮系統，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。1421 建【】 1有醫院應急工作領導小組，負責醫院院辦醫務部立健全醫院應應急管理。 2有醫院應急指揮系統，院長是醫法規部急管理組織和院應急管理的第一責任人。 3主管職能部門負護理部應急指揮系責日常應急管理工作。 4有各部門、各科室負門診部統，負責醫院責人在應急工作中的具體職責與任務。5醫院藥學部應急管理工總值班有應急管理的明確職責和流程。6有應器械材料中作。（重點）急隊伍，人員構成合

8、理，職責明確。7相關人心員知曉本部門、本崗位的履職要求。后勤管理服【】符合“” ，并務中心1有院內、外和院內各部門、各科室間的協調保衛科機制，有明確的協調部門和協調人。2有信息醫院感染管報告和信息發布相關制度。理部3應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合黨群工作部理，覆蓋應急反應的各個方面， 確保應急行動的信息中心協調和高效， 能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。【】符合“” ，并1有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改進應急管理工作。 2 有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。143 明確醫院需要應對的主要突發事件策略，制定和完善各類應急預案

9、，提高快速反應能力。1431 開【】組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害院辦法規部展災害易損性加以識別， 進行風險評估和分類排序，明確應對護理部分析，明確醫的重點。門診部院需要應對的【】符合“” ，并藥學部主要突發事件有災害易損性分析報告， 對突發事件可能造成的器械材料中及應對策略。影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加心（重點）強醫院應急管理的措施。后勤管理服【】符合“” ，并務中心定期進行災害易損性分析，對應對保衛科的重點進行調整，對相應預案進行醫院感染管修訂，并開展再培訓與教育。理部信息中心1432 編【】 1 根據災害易損性分析的結果制訂各種院辦法規部制各類應急預專項預案，明確應對

10、不同突發公共事件的標準操護理部案。（重點）作程序。 2 制訂醫院應對各類突發事件的總體門診部預案和部門預案， 明確在應急狀態下各個部門的藥學部責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動器械材料中的程序。 3 有節假日及夜間應急相關工作預案，心配備充分的應急處理資源， 包括人員、應急物資、后勤管理服應急通訊工具等。務中心【】符合“” ，并編制醫院應急預案手冊，保衛科方便員工隨時查閱， 各部門各級各類人員知曉本醫院感染管部門和本崗位相關職責與流程。理部【】符合“” ，并定期并及時修訂總體預案信息中心和專項預案，持續完善。1 4 4 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力

11、。1441【】院辦醫務部開展全員應急1醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，護理部培訓和演練，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、法規部提高各級、各預案及應急知識、 技能和能力的培訓， 組織考核。門診部類人員的應急2各科室、部門每年至少組織一次系統的防災藥學部素質和醫院的訓練。 3開展各類突發事件的總體預案和專項信息中心整體應急能預案應急演練。器械材料中力。【】符合“” ，并心1培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應后勤管理服對的主要公共突發事件。2相關人員掌握主要務中心應急技能和防災技能。3有應對重大突發事件保衛科的醫院內、外聯合應急演練。 4有應對突發大醫院感染管規模傳染病爆發等突

12、發公共衛生事件的綜合演理部練。【】符合“” ，并應急預案與流程的員工知曉率達到100%。第二章醫院服務二、門診流程管理評審標準評審要點牽頭部門協助部門2 2 3 根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。2232 有【】 1 有應急預案，包括建立組織、設備配院辦門診部門診突發事件置、人員技術培訓、 通訊保障、后勤保障等。 2 有醫務部預警機制和處確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措護理部理預案，提高施。保衛科快速反應能藥學部力。【】符合“” ，并1有門診突發事件預警系統，能有效地識別預警信息。 2工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流程。【

13、】符合“” ，并1根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。2有應急事件分析評價，持續改進應急管理。八、就診環境管理評審標準評審要點牽頭部門協助部門2 8 3 就診、住院的環境清潔、舒適、安全。2831 就【】項目部診、住院的環1醫院建筑布局符合患者就診流程要求和醫院醫院感染境清潔、 舒適、感染管理需要。管理部安全。2門診工作區滿足患者就診需要，有配備適宜門診部器械材料中座椅的等候休息區。心3.有候診排隊提示系統。門診部信息中心4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足后勤管理住院診療要求。 5有衛生洗浴設施，并配備應服務中心急呼叫及防滑扶手裝置。6 .

14、有安全、舒適的病房床單元設施和適宜危重護理部后勤管理服患者使用的可移動病床。醫務部務中心7有安全管理、保潔管理措施。后勤管理服務中心保衛科【】符合“” ，并 對醫院環境狀況有巡查、保衛科維護措施，保障就診住院環境處于良好狀態。【】符合“”，并 醫療用房達到國家綜合醫后勤管理服務中心院建設標準。第三章患者安全第四章醫療質量安全管理與持續改進十六、臨床檢驗管理與持續改進評審標準評審要點牽頭部門協助部門4 16 2 有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。41623 實【】 1 根據工作人員的不同工作性質，按照醫務部后勤管理服驗室配置充分行業規范進行充分的個人防護。2配備洗眼器、

15、務中心的安全防護設沖淋裝置及其他急救設施及耗材，并保證以上設保衛科施。施可正常工作。 3設立適當的警示標識，對生器械材料中物安全、 防火防爆安全、 化學安全等做出充分警心示。 4如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測， 保證使用放射性同位素時患者和工作人員的安全性。5對相關人員進行培訓。【】符合“” ，并1根據實驗等級設置個人防護，能執行。 2 實4 16 24有消防安全保障。驗室出口處設有專用手部消毒設備。3各種設施定期維護，保障正常。【】符合“” ，并實驗室安全防護到位，有實驗室工作人員健康檔案管理。【】 1 建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。 2設置專門的儲藏室、儲藏柜。3 指定

16、專門人員負責實驗室的消防安全。4定期檢查滅火器的有效期。5保持安全通道暢通。【】符合“” ，并1定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。醫務部保衛科2對消防安全檢查發現的問題，及時整改。【】符合“” ，并有關人員掌握消防安全知識與基本技能，防演習并持續改進。進行消第六章醫院管理八、后勤保障管理評審標準評審要點牽頭部門協助部門6 8 5 安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求符合規范。6851【】 1 安全保衛組織健全。 2有全院安全保衛科安全保衛組織保衛部署方案和管理制度。 3保衛人員配備結健全，制度完構合理 , 崗位職責明確。 4保衛人員知曉相關制善；保衛科人度和崗位職責。員配

17、備結構合【】符合“” ，并安全保衛人員經過相應的理, 崗位職責技能培訓。明確。【】符合“” ，并有職能部門對安全保衛工作進行監管，并有持續改進成效。6852 有【】 1 有安全保衛應急預案。 2 相關人員保衛科應急預案，定知曉安全保衛應急預案期組織演練。的相關內容和要求。【】符合“” ，并定期（至少每年一次）組織演練。【】符合“” ，并有根據演練評價提出的整改措施并得到落實。686 安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。6861 安【】 1 各種安全保衛設備設施配置完好，滿保衛科全保衛設備設足管理要求。 2有完整的全院安全網絡信息庫施完好，重點和設備設施

18、清單。 3有視頻監控系統應用解決環境、重點部方案，在重點環境、重點部位（如財務、倉庫、位安裝視頻監檔案室、 計算機中心、 新生兒室等） 安裝視頻監控設施，監控控設施，有完善的防盜監控系統。4視頻監控室符合相關標室符合相關標準，有嚴格管理制度。5視頻監準。控系統的技術要求應符合公安部 “視頻安防監控系統技術要求” 。【】符合“” ，并1視頻監控系統應采用數字硬盤錄像機等作為圖像記錄設備。2醫院有一定維護能力或外包服務，做到在出現故障時， 能在 1 小時內現場響應， 并保證故障現場解決時間降低到2 小時。有完整的監管記錄和維護記錄。【】符合“” ，并監控設備設施完好率100%，監控安全有效。6862 合【】 1 有視頻監控資源使用有制度與程序。保衛科理使用視頻監2有明確的隱私保護規定。控資源。3進行 24 小時圖像記錄， 保存時間至少不少于30 天。4系統應具有時間、日期的