1、糖皮質激素類藥臨床應用的糖皮質激素類藥大多是半合成品，常用藥有 可的松、氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、地塞米松等，其 作用大同小異，惟作用強弱、維持時間長短及對水鹽代謝、 糖代謝的影響大小有差異。1.藥理作用(1)抗炎。糖皮質激素類藥有強大的抗炎作用，對各 種因素引起的炎癥都有對抗作用(包括物理、化學、生物、 免疫因素)。對炎癥的各個時期都有抑制作用：在炎癥早期 可減輕滲生、水腫、毛細血管擴張、炎性細胞浸潤及吞噬反 應，緩解紅、腫、熱、痛癥狀；在炎癥后期可抑制毛細血管 及成纖維細胞的增生，延緩肉芽組織的形成，從而防止組織 的粘連和瘢痕形成，減輕后遺癥。其抗炎作用與下列因素有 關：穩定溶酶體膜，

2、減少蛋白酶等水解酶的釋放，抑制組織 細胞的降解；抑制致炎物質如前列腺素、白三烯的釋放；促 進黏多糖合成，減少其降解，保護細胞間基質；降低炎癥時 毛細血管的通透性等。(2)抗毒素。通過穩定溶酶體膜、減少內熱原的釋放 和降低體溫調節中樞對熱原的敏感性,提高機體對細菌內毒素的耐受力，減輕其對機體的損害。但對內毒素無中和及破 壞作用，對細菌外毒素無作用。(3)抗免疫。對免疫過程均有抑制作用。抑制巨噬細 胞對抗原的吞噬和處理；阻礙免疫母細胞的增殖；使血中淋 巴細胞分布減少；抑制 B細胞轉化為漿細胞，使抗體生成減 少；并抑制補體的形成，影響體液免疫反應；抑制免疫反應 引起的炎癥反應。(4)抗休克。除與上述

3、抗炎、抗毒素、抗免疫作用有 關外，還因糖皮質激素類藥物具有下列作用：增強心肌收縮 力、解除血管痙攣、改善微循環；穩定溶酶體膜、減少心肌 抑制因子的形成；降低血管對縮血管活性物質的敏感性。(5)對血液成分的影響。能刺激骨髓造血功能，增加 紅細胞、中性粒細胞、血小板數量及血紅蛋白含量；但使血 中淋巴細胞和嗜酸性粒細胞減少。2.用途(1)嚴重感染。如中毒性菌痢、中毒性肺炎、重癥傷 寒、敗血癥等。用糖皮質激素的目的是消除對機體有害的炎 癥和過敏反應，迅速緩解癥狀，為病因治療爭取時間。因無 抗菌作用，并降低機體免疫功能，故必須合用足量有效的抗 菌藥物。對病毒性感染一般不用，但對嚴重傳染性肝炎、流 行性乙

4、型腦炎，可酌情使用。(2)過敏性疾病及自身免疫性疾病。糖皮質激素對等 麻疹、支氣管哮喘、枯草熱、血清病、血管神經性水腫、過 敏性休克等過敏性疾病和風濕病、類風濕病、紅斑狼瘡、多 發性心肌炎等自身免疫性疾病可緩解癥狀。(3)用于炎癥以防止后遺癥。人體重要器官如腦膜、 胸膜、心瓣膜、眼瞼、角膜、虹膜等發生炎癥后，由于組織 損傷及修復時產生的粘連和瘢痕，會嚴重影響這些器官的功 能，而糖皮質激素具有很強的抗炎作用，早期應用可防止組 織過度破壞及粘連或瘢痕的形成。(4)休克。大劑量糖皮質激素可用于各種休克。(5)血液病。對急性淋巴細胞性白血病、粒細胞減少 癥、血小板減少癥、過敏性紫瘢有一定療效。3 .不

5、良反應(1)醫源性腎上腺皮質功能亢進綜合征：為 GCS使代謝紊亂所致。停藥后可消失。(2)誘發或加重感染。必要時應并用足量抗生素。(3)誘發或加重潰瘍病。活動性消化性潰瘍患者禁用。(4)誘發胰腺炎。(5)誘發精神病。有癲癇或精神病史者禁用或慎用。(6)誘發糖尿病。有糖尿病史者禁用。(7)其他：誘發高血壓和動脈硬化、骨質疏松、肌肉 萎縮、傷口愈合延緩。4 .停藥反應(1)醫源性腎上腺皮質功能不全。久用 GCS后，可致 皮質萎縮。突然停藥后，可因體內缺乏 GCS而引發腎上腺危 象。因此停藥要緩慢，逐漸減量。(2)反跳現象。常用糖皮質激素類藥物制劑特點及應用吳方建主任藥師常用糖皮質激素類藥物制劑特點

6、及應用吳方建主任藥師1、糖皮質激素概述 2、常用糖皮質激素藥物制劑3、影響糖皮質激素應用的因素糖皮質激素(Glucocorticoids , GC )概述：激素； 糖皮質激素定義及分類；構效關系；生理作用；藥 理作用1激素(hormone)源于希臘語，有激發、開動之意。是由內分泌腺或內分泌細胞合成和分泌的信息分子(化學物質)，經血液循環運送到全身，對特定的靶器官、 靶細胞產生特定的生物學效應對機體的代謝、生長、發育和 繁殖等有其重要的調節作用。激素的分類化學本質分類：氨基酸衍生物：甲狀腺激素、腎上腺髓質激素、松果 體激素等。肽及蛋白質：下丘腦激素、垂體激素、甲狀旁腺激素、 降鈣素、心肌激素、胃

7、腸道激素、某些胎盤激素等。類固醇：腎上腺皮質激素、性激素等。脂肪酸衍生物：前列腺素等皮質激素：腎上腺皮質以類固醇為原料合成和分泌所 有激素的總稱可的松的發現：1928明尼蘇達大學馬約醫學院菲利 浦.亨奇(Philip Hench )黃疸博一風解性關節炎孕婦女 關節炎愛德華.肯德爾(EdwardKendal )正在研究腎上腺提 純了 4種腎上腺分泌的物質，分別取名叫化合物A、B、E和F美軍、德國、牛腎上腺1948 默克市修J公司化合物E7月26日100毫mgE注入患了嚴重的風濕性關節炎的 女病人體內人類第一次用內源性的化學物質治好了一種不 治之癥，1950年亨奇和肯德爾獲得了諾貝爾醫學獎。糖皮質

8、激素的釋放與調節：1、下丘腦一垂體一腎上腺(HPA)軸 組成的系統，調節基礎和應激誘導糖皮質激素的釋放2、糖皮質激素定義和分類由于主要影響糖代謝過程，故稱為糖皮質激素.尚具有 強大抗炎作用，故又稱為抗炎皮質激素內源性：可的松、氫化可的松。可的松只有轉化為氫化可的松才有生理活性外源性：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍、倍他米松、地塞米松、曲安西龍3、構效關系：糖皮質激素化學結構必須同時：C17上有aOH、C11上有BC=O或-OHC1-2 為雙鍵抗炎作用增強、水鹽代謝作用減弱氫化可的松與可的松關聯與差異、潑的松與潑的松龍 關聯與差異、GS蛋白結合力、HAP軸抑制作用4、生理效應：糖代謝：肝肌糖原合

9、成增加，血糖升高蛋白質代謝：促進分解，抑制合成脂肪代謝：促進分解，抑制合成 一血膽固醇升高，脂肪重新分布水電解質代謝：保 H2O、Na+,分泌K+、 H+,排鈣、 磷核酸代謝：誘導特殊 mRNA合成 一轉錄一種抑制細胞膜轉運功能的蛋白質 -抑制細胞對葡萄糖、氨基酸等物 質的攝取5、藥理作用抗炎作用炎癥早期-減輕毛細血管擴張、滲由、白細胞浸潤，緩 解紅腫熱痛炎癥后期-抑制毛細血管和纖維母細胞增生，延緩肉芽生長，防止粘連、瘢痕抗炎機制-GC與靶細胞胞漿內 GC受體（GR）結合， 再進入核內，影響了參與炎癥的一些基因轉錄而產生抗炎作 用。細胞因子：抑制了一些與慢性炎癥有關的細胞因子的 轉錄：白介素1

10、、3、4、5、6、8;腫瘤壞死因子；巨噬細胞 集落刺激因子炎癥介質：抑制了莫些炎癥介質的產生：白三烯（LT）;前列腺素（PG）,并促進緩激肽的降解抑制巨噬細胞中一氧化氮合成酶（NOS）其利如上所述，其弊：降低機體的防御功能，可致感染擴散、阻礙創口愈合免疫抑制作用：抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理使血中淋巴細胞減少，移行至其他組織小劑量主要抑制細胞免疫；大劑量，干擾體液免疫,抗體生成減少超大劑量抗休克加強心肌收縮力改善微循環，擴張痙攣的血管，降低血管對莫些縮血 管物質敏感性穩定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（ MDF）形成提高機體對細菌內毒素的耐受力其他方面血液與造血系統刺激骨髓造血機能，紅細胞、血紅

11、蛋白、血小板增加中性粒細胞數增加，但功能降低淋巴細胞減少、淋巴組織萎縮CNS:興奮消化系統：胃酸、胃蛋白酶分泌增多GS藥理作用與臨床應用GS藥理作用與不良反應禁忌癥嚴重精神病和癲癇；活動性消化性潰瘍；骨折、創傷修復期；腎上腺皮質功能亢進；嚴重高血壓，糖尿病，孕婦;抗菌藥不能控制的感染等。常用用糖皮質激素藥物制劑：1、常用用糖皮質激素藥物制劑；2、糖皮質激素藥動學特點3、糖皮質激素劑型、給藥途徑、效果； 4、溶媒和附 加劑附加劑；5、糖皮質激素注射劑體外配伍；6、影響藥物靜脈混合配置的因素；2、糖皮質激素制劑藥動學特點：口服吸收速度與其脂溶度成正比注射給藥的吸收速度則與其水溶性程度成正比約90%

12、以上與血漿蛋白結合后而無生物活性，具有生物活性的不到10%在體內的分布并無選擇性，但炎癥部位由于血流量及 血管通透性增加，該處的藥物濃度可高于其它器官在肝中合成，雌激素可促進其合成。主要在肝臟滅活，與葡萄糖醛酸或硫酸結合淋巴細胞亦有氧化或還原糖皮質激素的能力。近年證 明B細胞代謝糖皮質激素比 T細胞更快，解釋了 B細胞比T 細胞對糖皮質激素更易耐受的機制可的松，潑尼松在肝轉化為氫化可的松、潑尼松龍而 生效。嚴重肝功能不全的病人不宜應用前者半衰期和生物效應：對比不同的GC藥物主要考慮三方面的藥理因素；消除半衰期血漿中藥物濃度降低一半時所需要的時間；效價強度獲得特定效應時的藥物劑量；生物活 性持續

13、時間。特殊情況下的藥代動力學：肝臟疾病：嚴重肝臟疾病的患者，潑尼松龍的血藥濃 度偏高腎臟疾病：潑尼松或潑尼松龍以原形從腎臟排泄相對 來說并不重要。慢性腎衰竭以及經過腎移植的患者可使血液 中的GC濃度增加。腎病綜合征患者以及血清白蛋白濃度過 低的患者，其潑尼松龍的總濃度下降， 但游離藥物濃度不變、老齡：年齡與潑尼松龍的肝、腎清除率呈明顯的負相關。年齡越大，游離的潑尼松龍濃度越高甲亢：由于甲亢患者的吸收減少，肝臟清除率增加， 其血漿中游離型和結合型潑尼松龍的濃度均明顯低于正常 人。懷孕和哺乳孕婦對糖皮質激素有良好的耐受。胎盤能將潑尼松龍 轉化成無活性藥物潑尼松，導致母體與臍帶中潑尼松龍的血藥濃度比

14、為10:1.相比而言，地塞米松可透過胎盤胎兒與母 親血藥濃度相似。注射液：4、溶媒和附加劑附加劑：局部止痛劑；0.9%苯甲醇作 溶媒可以耐受；1%用溶血現象；2%可引起注射部位硬結混懸液：穩定性較差，不應與其他藥物或溶液混合滴注； 多劑量或反復抽取的裝置應注意無菌消毒和操作用前搖 勻。5、糖皮質激素注射劑體外配伍：氫化可的松：頭抱孟多、頭抱嚏咻、頭抱咪嚏、頭抱西訂 甲基多吧、拉氧頭泡、新生看素、異內嗪血液氫化可的松琥珀酸鈉：異戊巴比妥；氨節西林； 博來霉素；竣平西林；維生素C;維生素B12;地西泮；氨茶堿；頭抱曝吩。糖皮質激素注射劑體外配伍：、甲潑尼龍、；、茶苯海明；、葡萄糖酸鈣；、間羥胺；、

15、阿糖胞昔；6、氯化鉀；、異丙嗪；、青霉素G鈉；、肝素1、地塞米松；2、阿卡米星；3、鹽酸氯丙嗪；4、柔 紅霉素；5、苯海拉明；6、多沙普倫；7、格隆澳鏤；8、勞 拉西泮；9、間羥胺；10、昂丹司瓊；11、萬古霉素6影響藥物靜脈混合配置的因素藥品：1、劑型、規格、濃度、體（容）積、2、成分（主要成分、添加劑）；3、pH、滲透壓、溶液離子強度、 4、藥品存放配置環境及條件、5、與溶媒的相容性、6、與包裝材料的相容性。操作：1、溶解順序、溶媒量；2、影響糖皮質激素的應用的因素11、藥品種類及用法用量12、藥劑學因素13、ADR14、病生理因素疾病1、藥品種類及用法用量不同的分子結構及藥代動力學特點肝

16、臟首過代謝率：丙酸氟替卡松(PP) 99%、布地奈德(BUD) 90 %、二丙酸倍氯米松(BDP) 6070%妊娠婦女，對胎兒使用 GC潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量30mg/d,對胎兒影響不大；地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發育有影響GS藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼松龍長效激素：地塞米松、倍他米松超長效激素：曲安耐德注射液（康寧克通 A, 24-48h抑制A, 30-40d 恢復）復方倍他米松（得保松，二丙酸倍他米松/倍他米松磷酸鈉=5/2, 19 d 51.2%排由體外）長效激素一一地塞米松抗炎效力強，作用時間長，但對

17、HPA軸的危害較嚴重， 不適宜于長療程的用藥， 只可作為臨時性用藥。例如抗過敏, 常給靜脈注射地塞米松治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應用 地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或 不能口服，則應該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。短效激素（可的松、氫化可的松等）雖然對HPA軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時 間短不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病臨床上主要用其作為腎上腺皮質功能不全的替代治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍潑尼松是前體藥，進入體內后需在肝臟代謝為潑尼松 龍才能發揮其生物活性。對于肝功能正常者，可選用潑尼松肝功能

18、嚴重受損害者，選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍需要靜脈注射激素，則應選用甲基潑尼松龍。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠期副作用，以 及降低日后激素減藥的難度，呼吁要將不恰當的用藥習慣糾 正過來由于注射劑型的甲基潑尼松龍（40mg/支）在國內上市 的時間甚短，許多臨床醫生習慣了使用靜脈注射的地塞米 松。危重的自身免疫性疾病（如狼瘡危象），常常需要甲基 潑尼松龍沖擊治療，每日劑量 500mg1000mg,靜脈滴注， 每個療程3日，然后減為標準的大劑量激素療法用法用量問題：60kg體重需要用潑尼松每日 0.5mg/kg10mg, tid）、30mg, qd、60mg,隔日 1 次？潑尼松 10mg q.

19、d （8Am）與地塞米松 1.5mg q.d （8Am）需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8 mg,還是用甲基潑尼松龍 40mg ?每月肌注1次康寧克通（曲安奈德+水楊酸），代替每日 口服激素，非常方便，對嗎？口服中效激素科學地運用中效激素，既達到好的抗炎療效，又減少ADR激素分泌的生理曲線特征：半夜12時是低谷，早上8時是高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就 不會產生次晨8時的峰值。每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌 的規律，長期用藥會損害 HPA軸。夜間睡前口服一劑中效激素更是錯誤的，風濕病病人 解決夜間疼痛的治療應使用非雷體抗炎藥。“早上2片美卓樂（甲強龍），晚

20、上1片西樂葆”。這個搭配可以達到最佳的抗炎鎮痛療效和最大的胃腸 道安全性。Tid:如果計劃短期使用激素 （一般不超過2周），可以 每日三次口服潑尼松。Qd:如果計劃較長時間使用激素（如抗風濕治療） ，則 盡量不要每日三次口服潑尼松，而應該每日一次，在上午 8 時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服潑尼松。Qod:將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日8Am 一次頓服，對HPA軸的損害更輕，但療效也相對較差。Tid-Qd-Qod :因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服潑尼松不主張在治 療初期應用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。常用糖皮質激素藥動學特性比較常用

21、糖皮質激素藥動學特性比較因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激 素，不應該選用長效激素 （地塞米松等），更不應該使用“超 長效”激素（康寧克通等）！澳大利亞隨機雙盲對照研究 ：潑尼松龍治療的哮吼患兒 比地塞米松治療的再次入院的可能性大-133例輕至中度患兒（年齡為3142個月），隨機口 服單劑量地塞米松 0.15 mg/kg或潑尼松龍1 mg/kg結果，潑尼松龍治療的患兒重新入院治療的可能性更 大潑尼松龍組65例患兒中有19例（29%）再次入院治療 地塞米松組68例患兒中僅有5例（7%）再次入院治療 兩組患兒其他預后指標均無顯著差異。研究提示：減少輕至中度哮吼患兒治療后再返院，潑 尼松

22、龍的療效不及地塞米松，這可能是因為潑尼松龍的半衰 期較短。（Arch Dis Child 2006 , 91 （7）: 580轉載自中國 醫學論壇報）地塞米松雖在臨床廣泛應用但起效慢，因在體內由肝 臟轉化為潑尼松后起效，且半衰期長對HPA抑制作用強而持 久，對糖代謝的影響大。故兩者比較甲強龍因起效快、半衰 期適中、抗炎作用強、療效顯著值得推廣使用。藥劑學因素溶液型注射劑：靜脈用、速效、配伍禁忌混懸型注射劑：局部、長效、穩定性、配伍曲安耐德（康寧克通）不可靜注、皮下注射復方倍他米松（得保松）不可靜注、皮下注射ADR對HPA軸的抑制：長效GC生物半衰期長，對 HPA軸作用強且持久，易 干擾人體生理

23、性皮質醇分泌的 24小時生物節律，因此僅適 用于短期治療和其他 GC類藥物反應不佳或無效時短效GC如氫化可的松幾乎無 HPA軸抑制作用，但其 抗炎活性弱，且鹽皮質激素樣作用較強中效GC甲潑尼龍起效迅速，抗炎活性平穩強大，長期 服用安全性高，因而是較理想的臨床治療選擇醫源性腎上腺皮質功能亢進：表現為向心性肥胖，滿 月臉、皮膚紫紋、瘞瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血 壓、糖尿病等。這些副反應多在停藥后可以逐漸地自行消失 或減輕。醫源性腎上腺皮質功能不全：大劑量長期使用外源性激素，抑制了垂體 ACTH的分泌，使內源性激素分泌減少。 連續使用潑尼松（2030mg/d） 2周以上，可以導致 HPA軸

24、反應遲鈍，突然停藥，則可能由現撤藥反應表現為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等這種反應的強度與激素的劑量、療程和種類有關短療程者可快速減藥；長療程者需緩慢減藥。例如：激素療程在 7d之內者，可以迅速撤藥，而超過7d之內者，則需要先減藥后撤藥；潑尼松30mg/dX2周者，可以每 35日減少潑尼松5mg/d的劑量，潑尼松50mg/dX8周者，則需要每 1014日減少潑尼 松5mg/d的劑量。地塞米松治療者減藥停藥往往比較困難，而潑尼松治 療者減藥停藥一般比較順利誘發和加重感染：長期應用GC使機體防御機能降低，易誘發感染和使潛 在的病灶擴散常見有金葡菌、霉菌和病毒感染，以

25、及結核病灶的擴 散小劑量（如潑尼松 10< mg/d）主要起抗炎作用，不損 傷機體抗感染的免疫功能；潑尼松15mg/d時，可能由現結核菌素皮試假陰性， 提示其可損傷機體抗感染的免疫功能。劑量愈大，療程愈長，誘發和加重感染的危險性愈高誘發和加重潰瘍：消化性潰瘍是常見的不良反應之一，與劑量有關。GC可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌, 因而減弱了胃粘摸的抵抗力。腎上腺皮質激素抑制磷脂酶 A2,使花生四烯酸減少， 從而前列腺素合成降低但是，在風濕病抗炎鎮痛時， 每日2片GC的胃腸道副 作用遠低于各種常用的非雷體抗炎藥。骨質疏松與自發性骨折：骨質疏松與糖皮質激素積蓄用量及使用時間有關。特

26、別是兒童和絕經期婦女，即使用小劑量也易引起骨 質疏松。因此，只要長期使用糖皮質激素，不論劑量大小，均 應常規補充鈣鹽及維生素 D制和J,必要時加用二磷酸鹽制 劑。無菌性骨壞死：大劑量 GS治療，很少數的病人可在 1 月至數年內發生無菌性骨壞死，多見于股骨頭部，其次是虢、肩、膝、腕骨等處；骨壞死是由軟骨下毛細血管脂肪栓塞， 或不可逆性骨質疏松，或微骨折造成；早期癥狀不明顯，常被忽略，MRI對股骨頭壞死的早期診斷比較敏感；發生率并不太高，醫療常規上未要求常規 定期作MRI檢查；但有虢關節不適主訴，應作 MRI ,以便 盡早發現和早期治療；有學者認為，地塞米松比潑尼松更易 由現無菌性股骨頭壞死。對生

27、殖功能的影響：可引起月經周期紊亂，但對月經紊亂者使用GC不一定加重月經紊亂，仍可視原發病病情的 需要而使用，不要因為月經紊亂而影響原發病的治療。引起 的月經問題一般在停藥后可以恢復；妊娠婦女使用GC ,對胎兒的影響問題仍有爭論；潑尼松不易通過胎盤屏障，如果 劑量30mg/d ,對胎兒影響不大；地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發育有影 響；對兒童生長發育的影響：糖皮質激素影響兒童生長發育 的危害顯而易見；多數患自身免疫性疾病的兒童，在使用標 準大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高；對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免 過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助

28、減劑等，以縮 短激素療程。行為與精神異常：過去的文獻認為，有精神異常病史的患者使用糖皮質 激素易導致其復發。即使無精神病史者也可因糖皮質激素治療誘發精神異 常。當一個病人確實需要使用激素時，必須非常清楚，激 素的療程計劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如13天，最多不超過5天，如偶然發生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強的藥物和給藥方法如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太 多地顧及激素的遠期副作用但多數情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程， 例如系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發性血小板減少性紫 瘢等，對于這些長療程的激素使用者，需要注意保護病人的HPA軸造成日后激素減藥

29、和停藥困難由現醫源性腎上腺皮質功能不全后，病人的應激能力 下降，在遇到感染、創傷、手術等應激狀態時， 會由現危險C康寧克通A、曲安奈德等是由去炎松、 倍他米松或地塞 米松，經特殊的技術處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是 在體內緩慢釋放，使藥效維持 1個月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效， 對許多基層醫院的醫生具有吸引力。在藥效維持1個月的同時，體內激素的生理曲線也被 壓平1個月，如果連續肌肉注射幾次， 生理曲線就成了直線， 其危害可想而知v10d的治療可以突然停止，或在 3、4d過程中停止如有可能，GS開單一劑量并在上午 8時用藥長期治療病例需逐步停藥，每 10d減劑量的1

30、0%在長期治療中最好隔天給藥隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平在長期治療中可以通過給予維生素D、鈣等防止骨質疏松停用糖皮質激素指征：維持量已減至正常基礎需要量， 如強的松5-7.5mg,經長期觀察，病情已穩定不再活動者； 因治療效果差，不宜用激素，應改藥者；因嚴重副作用或并 發癥，難以續用者。病生理因素：肝功能狀態嚴重肝病選氫化可的松、強的松龍口服甲潑尼龍不受肝功能影響，吸收后直接發揮作用氫化可的松脂溶性，溶入50%乙醇中，用時以 NS、5%GS500mL稀釋，肝病不可用氫化可的松琥珀酸酯鈉，可溶入水，肝病 可選用腎病慢性腎衰竭以及經過腎移植的患者可使血液中的糖皮質激素濃度增加腎病綜合

31、征患者以及血清白蛋白濃度過低的患者，其 潑尼松龍的總濃度下降，但游離藥物濃度不變年齡與潑尼松龍的肝、腎清除率呈明顯的負相關。年 齡越大，游離的潑尼松龍濃度越高甲亢患者的吸收減少，肝臟清除率增加，其血漿中游離型和結合型潑尼松龍的濃度均明顯低于正常人懷孕和哺乳：治療母親用 潑尼松龍（血藥濃度母/子=10:1.）;治療孩子用地塞米松（透過胎盤胎兒與母親血藥濃 度相似）；疾病因素：疾病輕重緩急；急性腦水腫；地塞米松起 效慢，急性腦水腫搶救時單獨使用效果欠佳，故需與甘露醇 配伍使用。支氣管哮喘：琥珀氫考起效快，緩解率高優于地塞米 松；病情危重基因昏迷、嘔吐不能口服者；尋用短效的氫化 可的松（起效迅速、排

32、泄快；）；激素在關節炎的治療有 2種 用藥途徑：局部性用藥（關節腔注射）全身性用藥（口服）關節腔注射激素的要點：對寡關節受累的頑固性滑膜炎，關節腔內注射12次得寶松有利于減輕滑膜炎癥，不主張反復使用。美國風濕病學會的類風濕關節炎治療指南要求，關節腔注射激素的間隔期 3個月以上，每年不超過 3次。關節腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但對關 節軟骨是一個負面的影響。主張用得寶松，而不主張用康寧克通A、曲安奈德。口服激素在關節病的應用：1、激素治療類風濕關節炎的歷史，肯定一一否定一一 再肯定2、激素治療類風濕關節炎的爭議，拒絕一一濫用一一 合理使用激素3-激素在關節病的合理應用，過渡性用藥一一必

33、要性 用藥4、激素在關節病的合理應用。強調小劑量：1、潑尼松 >10mg/d,或甲基潑尼松龍 68mg/d, 2、進展型類風濕關節炎須與甲氨蝶吟（ MTX ）等 慢作用藥聯合使用；3、激素多主張作為過渡性用藥，不要 過分依靠激素；4治療RA最新觀點；5早期治療：棄傳統金 字塔治療方案；確診RA,及時加用二三線改變病情藥（DMARDs）,必要時聯合用藥；（一線NSAIDs、二線藥金制 劑、氯唾、柳氮磺胺叱陡、三線藥物甲氨蝶吟（MTX）、硫嚏喋吟、環抱 A、來氟米特）；聯合用藥 （“下臺階”或“倒 金字塔”方案）；聯用機制或作用部位不同的藥以增加療效， 或減少ADR;疾病初期 NSAID和D

34、MARD聯合用； 頑固 性或難治性RA，盡早NSAID合用2種或2種以上DMARDs , 甚至激素和生物制劑，以后逐漸將用藥減少，最后用一種 ADR少、耐受性好的藥維持治療；總的來說：1激素是一個快作用藥，具有快速起效的作用。2主要用于緩解癥狀和控制急性期的病變。3雖然它可以延緩類風濕關節炎的早期關節破壞，但真正控制疾病，主要靠慢作用藥，因為長期使用激素副作用太大。美國ACR的觀點也還是強調激素必須與MTX合用。在彌漫性結締組織病和其他系統性疾病的應用：1系統性紅斑狼瘡，血管炎，皮肌炎等各種累及內臟的 結締組織博2其它系統：腎小球腎炎腎病綜合征，特發性血小板減少性紫瘢，溶血性貧血等。3嚴重哮喘

35、等也常需要使用較大劑量的激素。標準的激素治療大劑量激素療法：每日1 2 mg/kg的潑尼松急性期可分3次口服，穩定后qd,8: 00頓服，緩解后 改隔日1次。1mg/kg, 6-8周開始減量，一般以每 10天減10%的劑 量，為了方便記憶，可每 2周減1片激素。2mg/kg ,應盡量在1-3周內將劑量減至 1mg/kg。有學者主張當減至 0.5mg/kg時，維持2-3個月，以后 再緩慢減藥，實際應用時，應根據病情需要而定。總體原則是：劑量和療程因病情需要而定；避免過分依靠激素和延長療程；當由現減藥，停藥困難時，需要考慮的是加用激素助 減劑（主要是免疫抑制劑），而不是盲目增加激素。激素主要是控制

36、急性期的活動性病變，不能從根本上 控制疾病，因此要注意及時選用適當的免疫抑制劑。激素沖擊療法在危重風濕病中的應用：對于危重風濕 病，臨床常需要超大劑量激素的沖擊治療。由于甲基潑尼松 龍是最佳選擇，因此也叫做甲基潑尼松龍（ MP）沖擊療法。甲基潑尼松龍（MP）沖擊療法：療法：MP 5001000mg,加入 5%GS100200ml,靜 滴1 2h左右；療程：qd,連續3d為一個療程，病情嚴重者的第一個 療程可用5d,療程間隔期530d;MP沖擊治療間隔期用標準大劑量激素，即MP80mg/d大部分病人在1 2個療程后病情可有轉機，而改用標 準的大劑量激素療法，少數病人需要多個療程才能使病人脫 離險

37、情。MP沖擊治療對于風濕病的危象 （如狼瘡危象）療效快， 常有立竿見影，起死回生的效果。但是，由于其劑量高于常規大劑量激素的25倍，難免會存在一些副反應。有些臨床醫生不敢使用 MP沖擊治療，使病人失去了搶 救的時機；另一些醫生則大膽地使用 MP沖擊治療，而不懂得其副 反應的防治，冒險用藥。需要注意的是，激素沖擊治療只能暫時緩解急性期的 炎癥性病變，不能從根本上控制病情；因此，需要加用治療風濕病的慢作用藥，如環磷酰胺 等；激素沖擊治療在危重風濕病中，很大程度上是為了緩 解急性期癥狀，為搶救治療創造條件。MP沖擊副反應的防治：MP沖擊療法的副反應包括：1、高血壓與水鈉潴留；2、 上消化道大由血；精

38、神癥狀；感染等。防止MP沖擊治療的副反應的措施水鈉潴留：治療期間，須每日記 24h尿量，用藥日，醫生須在中、 下午下班前和晚上睡覺前詢問病人的尿量，并與昨日尿量作 比較。MP沖擊日的尿量最好有 1500ml以上，否則需加用利 尿劑，如速尿靜脈注射。對于高度水腫、大量腹水、心功能 不全等情況的病人，須在 MP沖擊治療之前先進行透析脫水 和補充白蛋白或血漿。高血壓：MP沖擊治療前測基礎血壓， MP開始滴注后每2小時 測血壓1次，有高血壓者應更密切監測血壓。必要時可在靜脈滴注 MP的同時，另一管滴注降壓藥。上消化道大由血：MP沖擊治療的病人均為危重病人，如果合并上消化道 大生血無疑是雪上加霜。常規在MP沖擊治療日，加用靜脈注射質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑。多年來未見因MP沖擊治療導致的上消化道大由血。精神癥狀：部分病人在MP沖擊治療后表現比較興奮或失眠， 僅極 少數由現精神分裂癥癥狀。因此在MP沖擊治療期間需注意病人的精神反應，加強護理，對于興奮和失眠者可給予普通的鎮靜藥。確實有精神癥狀者，須按精神病護理，并給抗精神病 藥物。感染：一般來說，