1、 中心靜脈穿刺置管操作常規一. 適應癥1. 監測中心靜脈壓CVP；2. 快速補液、輸血或給血管活性藥物；3. 胃腸外營養；4. 插入肺動脈導管；5. 進行血液透析、濾過或血漿置換；6. 使用可導致周圍靜脈硬化的藥物；7. 無法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路；8. 特殊用途如心導管檢查、安裝心臟起搏器等；二. 禁忌證1. 出血傾向禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；2. 局部皮膚感染選擇其他深靜脈穿刺部位；3. 胸廓畸形或有嚴重肺部疾患如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；三. 術前準備1. 置管前應明確適應癥，檢查患者的出凝血功能。對清醒患者，應取得患者配合，并予適當鎮靜。準備好除顫器及有關的急救藥品。2. 準備穿

2、刺器具：包括消毒物品、深靜脈穿刺手術包、穿刺針、引導絲、擴張管、深靜脈導管單腔、雙腔或三腔、縫合針線等，以及肝素生理鹽水生理鹽水100ml+肝素6250U和局麻藥品1%利多卡因或1%普魯卡因。四. 頸內靜脈穿刺置管操作步驟1. 患者去枕仰臥位，最好頭低15°30°Trendelenburg體位，以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉向對側。2. 頸部皮膚消毒，術者穿無菌手術衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側緣和下頜骨下緣。檢查導管完好性和各腔通透性。3. 確定穿刺點：文獻報道頸內靜脈穿刺徑路有13種之多，但常用中間徑路或后側徑路根據穿刺點與胸鎖乳突肌

3、的關系。中間徑路定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點，環狀軟骨水平定位，距鎖骨上34橫指以上。后側徑路定位于胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上5cm或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點的上方。4. 確定穿刺點后局部浸潤麻醉頸動脈外側皮膚及深部組織，用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。5. 左手輕柔捫及頸動脈，中間徑路穿刺時針尖指向胸鎖關節下后方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣平行，針軸與額平面呈45°60°角，如能摸清頸動脈搏動，則按頸動脈平行方向穿刺。后側徑路穿刺時針尖對準胸骨上切跡，緊貼胸鎖乳突肌腹面，針軸與矢狀面及水平面呈45°角，深度不超過57cm。穿刺針進

4、入皮膚后保持負壓，直至回抽出靜脈血。6. 從注射器尾部導絲口插入引導絲如用普通注射器則撤去注射器，從針頭處插入引導絲，將穿刺針沿引導絲拔除。可用小手術刀片與皮膚平行向外側以免損傷頸動脈破皮使之外表擴大。7. 繃緊皮膚，沿引導絲插入擴張管，輕輕旋轉擴張管擴張致頸內靜脈，固定好引導絲近端將擴張管撤出。8. 沿引導絲插入導管成人置管深度一般以1315cm為宜，拔除引導絲，用肝素生理鹽水注射器與導管各腔末端連接進行試抽，在抽出回血后，向導管內注入23ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素帽。將導管固定處與皮膚縫合固定，應用敷料覆蓋。9. 攝X線胸片以明確不透X線的導管的位置，并排除氣胸。導管尖端正確位

5、置應處于上腔靜脈與右房交界處。確定導管尖端沒有扭曲和未貼在上腔靜脈管壁上。五. 鎖骨下靜脈穿刺置管操作步驟1. 患者去枕仰臥位，肩后墊高，最好頭低15°30°Trendelenburg體位，以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉向對側。2. 鎖骨中下部皮膚消毒，術者穿無菌手術衣及手套，鋪無菌單。檢查導管完好性，用肝素生理鹽水沖洗各腔檢查通透性并封閉。3. 確定穿刺點：文獻報道有7種穿刺徑路，常用鎖骨下徑路。鎖骨下徑路穿刺點定位于鎖骨中、內1/3端交界處下方1cm處。4. 確定穿刺點后局部浸潤麻醉鎖骨中下方皮膚及深部組織，可用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。5. 右手持

6、針，保持穿刺針體與額平面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針進入皮膚后保持負壓，針尖指向內側稍上方，確定穿刺針觸及鎖骨骨膜后，保持穿刺針緊貼在鎖骨后，對準胸骨柄上切跡進針，直至回抽出靜脈血，一般進針深度為35cm。6. 置管步驟同頸內靜脈置管步驟69。六. 股靜脈穿刺置管操作步驟1. 患者下肢輕度外展，膝蓋稍彎曲。2. 腹股溝韌帶上、下部皮膚消毒，術者穿無菌手術衣及手套，鋪無菌單。檢查導管完好性，注入肝素生理鹽水檢查各腔通透性并封閉。3. 確定穿刺點：穿刺點定位在腹股溝韌帶中點下方23cm，股動脈搏動的內側0.51cm。4. 確定穿刺點后局部浸潤麻醉腹股溝下股動脈搏動內側皮膚及深部組織，可

7、用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。5. 穿刺針體與皮膚呈30°45°角，針尖對準對側耳進針，穿刺方向與股動脈平行，進入皮膚后穿刺針保持負壓，直至回抽出靜脈血。6. 置管步驟同頸內靜脈置管步驟69。七. 注意事項1. 在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時行鎖骨下靜脈穿刺置管應視為禁忌。2. 顱內高壓或充血性心力衰竭病人不應采取Trendelenburg體位。3. 頸內靜脈穿刺進針深度一般為3.54.5cm，以不超過鎖骨為度。4. 鎖骨下靜脈穿刺進針過程中應保持針尖緊貼于鎖骨后緣以防止氣胸。5. 股靜脈穿刺時，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無限制

8、地進針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起并發癥。6. 注意判斷動靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動。如不能判定是否誤入動脈，可將穿刺抽取的血液與同時抽取的動脈血標本比較血氧飽和度或顏色，當病人吸入高濃度氧時，飽和度之間的差異通常很明顯。此外，導管與壓力換能器或自由流動的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動脈則退針壓迫515分鐘，假設系導管損傷動脈應予加壓包扎。7. “J”形引導絲的彎曲方向必須和預計的導管走向一致，并保證引導絲置入過程順暢，否則會出現引導絲打折或導管異位的情況。有時可能出現血管癟陷使引導絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，在經套管下引導絲。8. 置入導管時必須首先將引導絲自導管的尾端拉出，以防引導絲隨導管一起被送入血管引起嚴重后果。9. 頸內或鎖骨下靜脈導管插入困難時，可行Valsalva手法將口鼻閉住，關閉聲門，強行呼氣，以增加胸內壓，從而減少靜脈回流以增大靜脈口徑。10. 置管后各導管尾部均要回抽見血以