1、謝謝觀賞全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案1全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案為進一步落實xx省慢性病防治工作規劃（2012-2015年）和XX省高血壓和糖尿病綜合防治行動計劃（2013-2015年）（以下簡稱行動計劃）要求，按照市衛生局萍鄉市高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案統一部署，為加快推進高血壓、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。一、范圍與對象在全縣范圍內開展高血壓、糖尿病患者自我管理工作，以行政村（人口較多的自然村）為單位，建立患者自我管理小組。參加自我管理的對象為轄區內所有高血壓患者、2型糖尿病患者，重點引導中老年患者加入自我管

2、理小組。二、目標（一）總目標探索建立以健康教育、健康促進和健康管理為主要手段，以行政村為基礎的高血壓、糖尿病患者自我管理模式，調動患者積極性，提高自我管理能力，及早發現并發癥，延緩并發癥的發生與發展，提高患者的生命和生活質量。（二）工作目標1.到2014年底，每個鄉鎮60%的行政村至少建立1個高血壓患者自我管理小組、1個糖尿病患者自我管理小組，全縣建立92個自我管理小組，個體化管理3480名高血壓、糖尿病患者。2.到2015年，每個鄉鎮的行政村至少建立2個高血壓患者自我管理小組、1個糖尿病患者自我管理小組，全縣建立385個自我管理小組，個體化管理4800名高血壓、2400名糖尿病患者。三、工作

3、內容（一）宣傳動員廣泛宣傳國家基本公共衛生服務項目和行動計劃政策，營造農村慢性病綜合防控氛圍，提高患者自主應對和管理健康的積極性。發動基層醫療衛生機構及醫務人員，開展高血壓、糖尿病防治工作，引導、幫助建立患者自我管理小組并指導開展活動。積極開展高血壓、糖尿病患者動員和健康教育，讓患者知曉免費體檢、隨訪、健教等政策，了解自我管理的目的意義、主要內容及帶給自身的健康益處等，促進患者自愿加入自我管理小組。（二）引導建立患者自我管理小組1 .開展患者調查。各鄉鎮衛生院通過查詢居民健康檔案、簽約服務、篩查重點人群、組織健康體檢等途徑，調查掌握轄區高血壓、糖尿病患者信息，對患者進行造冊登記，篩選自我管理重

4、點患者。2 .建立自管小組。動員轄區內高血壓、糖尿病患者參加自我管理小組，每個小組一般20-30人，患者較多的行政村可建立多個小組。根據患者積極性、年齡、職業、組織能力等情況，注意發現、培養、指定自我管理小組組長，對小組長重點進行高血壓、糖尿病防治相關知識培訓，并建立組長激勵鼓勵機制。3 .創造活動條件。依托鄉鎮衛生院、村衛生室（村委會）、患者家庭院落，選擇確定相對固定的活動場所。活動場所配備血壓計、體重秤、黑板、健康教育宣傳材料等必需條件。（三）參與、指導小組活動1 .小組自我活動。組織開展以小組長為核心，以病人為中心的自我管理活動。建立自我管理小組花名冊、活動記錄和自我管理手冊等原始臺帳資

5、料（詳見附表1-5）。小組活動每年不少于6次，小組建立初期每月開展活動。活動內容包括在醫生指導下制定個體化的健康生活方式和血壓、血糖控制方案，患者互相交流病情和互查計劃執行情況等。2 .指定指導醫生。鄉鎮衛生院為每個自我管理小組指定1名指導醫生。指導醫生需經高血壓、糖尿病業務培訓，具備高血壓、糖尿病防治的基礎知識和基本技能。3 .指導健康管理。自我管理小組的指導醫生參與并指導小組活動，為患者測量血壓、血糖并做好記錄，制定個性化血壓、血糖控制計劃并監督實施。采取專題講座、專家咨詢，組織患者小講課、同伴教育等活動形式，開展高血壓、糖尿病防治知識和技能教育，內容包括合理飲食與控制體重、戒煙限酒與運動

6、指導、血壓血糖自我監測、藥物正確使用、日常護理和緊急情況處理等。（四）測評指導自我管理小組建立半年或活動4次以上的，指導醫生要定期對患者進行測評，通過問卷調查、個別訪談和入戶家訪，掌握患者血壓、血糖監測情況，了解患者飲食、運動等生活習慣，給予個體化指導意見和改進建議。對組建1年以上并定期活動的小組，開展效果考核評估，指導小組持續規范活動。四、工作要求（一）明確職責。縣疾病預防控制中心負責業務培訓和指導，開展考核評估和監督檢查。各鄉鎮衛生院負責組織建立自我管理小組，對組長進行教育培訓，為小組提供健康教育服務，指導小組活動。（二）加強培訓。縣疾病預防控制中心要建立高血壓、糖尿病綜合防治技術指導組，加強對基層行動計劃工作的指導、培訓。技術指導組要經常性組織開展工作指導，每年不少于4次。加強基層醫務人員高血壓、糖尿病專業知識培訓，鄉鎮衛生院慢病管理人員、內科醫生及自我管理小組指導醫生培訓率達98%以上，培訓考核合格率達90%以上。（三）強化監督。各鄉鎮衛生院按照本工作方案目標任務要