1、第11章 手外科病人的護(hù)理第1節(jié) 周圍神經(jīng)（上肢部分）損傷病人的護(hù)理1 概述 周圍神經(jīng)由3種神經(jīng)組成：分布于頭面頸部。脊神經(jīng)，由脊髓經(jīng)椎間孔至軀干及四肢。自主神經(jīng)系統(tǒng)，有交感及副交感神經(jīng)纖維。 周圍神經(jīng)損傷，上肢神經(jīng)損傷較下肢神經(jīng)損傷為多。病因1. 切割傷2. 牽拉傷3. 3.神經(jīng)卡壓4. 缺血性損傷5. 放射傷及電灼傷臨床表現(xiàn)1. 感覺功能障礙 主要表現(xiàn)在溫覺、痛覺和觸覺方面，患者通常因感覺到手指發(fā)麻、疼痛而就診。2. 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能障礙 主要表現(xiàn)為活動(dòng)范圍受限，肌力減退或消失，遠(yuǎn)期出現(xiàn)肌肉萎縮等失神經(jīng)營養(yǎng)性改變。3. 自主神經(jīng)功能障礙 其主要有血管舒張、泌汗和營養(yǎng)功能。由于血管擴(kuò)張而溫度升高

2、，色澤潮紅；汗腺停止分泌，皮膚變干燥；后期營養(yǎng)改變?nèi)缙つw萎縮，指腹扁平，指紋消失光滑發(fā)亮；指甲增厚可出現(xiàn)縱行的嵴。臨床檢查（1） 叩擊實(shí)驗(yàn) 即按壓或叩擊神經(jīng)干受傷部位時(shí)，該神經(jīng)感覺單一分布區(qū)會(huì)產(chǎn)生放射性麻痛感（Tinel征陽性）。（2） 兩點(diǎn)區(qū)分實(shí)驗(yàn) 正常人手指末節(jié)掌側(cè)皮膚的兩點(diǎn)區(qū)分距離為35mm。在神經(jīng)損傷修復(fù)后，感覺恢復(fù)的初期階段，兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)距離較大，隨著再生神經(jīng)纖維數(shù)目的增加及質(zhì)量提高，兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)的距離逐漸縮小。（3） 觸覺、痛覺檢查（4） 神經(jīng)電生理檢查 肌電圖結(jié)果顯示：神經(jīng)電傳導(dǎo)延緩或消失。處理原則1. 閉合性神經(jīng)修復(fù) 一般做早期探查術(shù)2. 開放性神經(jīng)損傷 整齊的切割傷，均為強(qiáng)調(diào)

3、早期修復(fù)。撕裂傷或爆炸傷，可根據(jù)情況，清創(chuàng)后如神經(jīng)斷端比較整齊，可早期修復(fù);如損傷嚴(yán)重，不宜做早期修復(fù)。第2節(jié) 上肢神經(jīng)損傷1 臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷（brachial piexus injury）是由于臂叢神經(jīng)受到牽拉、切割、震蕩、缺血等作用，造成神經(jīng)功能部分或全部喪失。臂叢神經(jīng)由第5第7頸神經(jīng)及第1胸神經(jīng)前支組成。主要分支：腋神經(jīng)橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)護(hù)理評估1. 損傷程度 望診：上肢顏色、關(guān)節(jié)活動(dòng)是否正常，有無特征性的畸形，如垂腕畸形（橈神經(jīng)傷）、爪形手（尺神經(jīng)傷）、猿手（正中神經(jīng)傷）。2. 受傷史3. 神經(jīng)狀況4. 輔助檢查 電生理肌電圖、脊髓造影、磁共振、胸透及

4、X線片。常見護(hù)理診斷問題焦慮自理能力部分缺失有失用綜合征的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：皮膚損傷、肢體凍傷、擠壓傷、肩關(guān)節(jié)脫位知識缺乏：患肢保護(hù)及功能鍛煉知識護(hù)理措施（1） 非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理1. 心理護(hù)理2. 飲食 高營養(yǎng)，B族維生素豐富的飲食3. 體位 患肢處于功能位4. 遵醫(yī)囑使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物：維生素B12、甲鈷胺，促進(jìn)神經(jīng)再生5. 潛在并發(fā)癥的預(yù)防 防止皮膚燙傷、肢體凍傷和擠壓傷。用熱水袋是水溫50在寒冷季節(jié)里，暴露部位要注意保暖睡覺時(shí)應(yīng)用軟枕抬高患肢并防止被壓被動(dòng)活動(dòng)患肢，損傷處進(jìn)行理療，加強(qiáng)主動(dòng)和被動(dòng)功能練習(xí)，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮（2） 術(shù)后護(hù)理1. 心理護(hù)理 神經(jīng)生長特點(diǎn)是由近端按每日1m

5、m的速度向遠(yuǎn)端生長。因此，治療周期較長2. 飲食 富含維生素B（如玉米、小米、薏花仁、燕麥、蕎麥、豆類等）食物3. 體位及肢體位置 患肢高于心臟。肢體在神經(jīng)吻合最初的4周內(nèi)保持神經(jīng)處于張力最小的位置，即將患肢固定于功能位4. 病情觀察及護(hù)理 神經(jīng)移植的病人，取神經(jīng)的部位會(huì)發(fā)生麻木、感覺障礙，應(yīng)慎防凍傷、壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生5. 康復(fù)鍛煉（1） 單純神經(jīng)松解者，術(shù)后48h，即可做患肢肌肉的靜止收縮練習(xí)及關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（2） 術(shù)后2周，試做向癱瘓肌肉傳遞沖動(dòng)練習(xí)（3） 術(shù)后4周，縫接的神經(jīng)初步愈合，可暫時(shí)取下外固定做小范圍的屈伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行理療，改善血循環(huán)，減少組織粘連（4） 術(shù)后去除外固定后

6、，繼續(xù)做關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，增加向遠(yuǎn)端癱瘓肌肉傳遞沖動(dòng)練習(xí)（5） 訓(xùn)練肌力（6） 訓(xùn)練手部感覺 第一步：實(shí)體眼看刺激患肢同時(shí)刺激健康相應(yīng)區(qū)域比較體會(huì)兩種感覺；第二步：眼看實(shí)體刺激閉眼刺激，同時(shí)進(jìn)行比較兩種感覺；第三步：閉眼同時(shí)刺激患側(cè)、健側(cè)比較體會(huì)感覺（7） 防止神經(jīng)過敏 囑病人在早期避免皮膚接受強(qiáng)烈刺激，適當(dāng)隔離保護(hù)（8） 重建運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性出院指導(dǎo)復(fù)診 由于神經(jīng)損傷一般3周后有顯著變性，故應(yīng)在此時(shí)進(jìn)行肌電圖檢查2 正中神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷（median nerve injury）由創(chuàng)傷、機(jī)械卡壓、腫瘤等因素造成正中神經(jīng)由頸5頸8和胸1神經(jīng)纖維組成護(hù)理評估局部 望診：有無猿手畸形，拇指和示指是否能對捏

7、成圓形；是否有肢冷、發(fā)紺、指甲變形3 尺神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷（ulnar nerve injury）是指由于切割、牽拉、擠壓、缺血等因素所致尺神經(jīng)部分或完全斷裂、神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損，引起神經(jīng)支配的相應(yīng)肌肉及皮膚感覺障礙。尺神經(jīng)來自筆從神經(jīng)內(nèi)束，由頸8胸1神經(jīng)根組成護(hù)理評估局部 望診：有無骨間肌、小魚際肌萎縮和爪形手畸形。觸診：小指指腹有無感覺護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1. 肘部神經(jīng)松解或移植 屈肘90°固定36周，逐步開始伸肘功能鍛煉2. 肌腱移植 至少需外固定3周3. 其余參見本節(jié)“臂叢神經(jīng)損傷”相關(guān)內(nèi)容4 橈神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷（radial neve injury）多由于肱骨骨折、肱骨手術(shù)、上臂受

8、壓時(shí)致傷。橈神經(jīng)來自臂叢神經(jīng)后束，由頸6頸8神經(jīng)根組成護(hù)理評估1. 局部 望診：有無垂腕畸形。觸診：伸指、腕、肘、拇指功能是否障礙，虎口區(qū)感覺如何2. 伴隨癥狀 有無持筆寫字困難，前臂酸脹感3. 受傷史護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1. 肌腱移位者需要石膏固定患肢4周，然后逐漸進(jìn)行被動(dòng)與主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)。手術(shù)后6個(gè)月1年恢復(fù)正常活動(dòng)第3節(jié) 周圍神經(jīng)卡壓綜合征周圍神經(jīng)在走形過程中可能經(jīng)過骨纖維隧道，跨越肌腱膜或穿過筋膜；在這些部位其活動(dòng)空間受到明顯限制，當(dāng)這些隧道、腱膜、筋膜等由于各種原因發(fā)生狹窄、增生、肥厚、粘連時(shí)，就會(huì)使經(jīng)過該處的神經(jīng)受到擠壓，造成神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能障礙。這種現(xiàn)象臨

9、床上稱為周圍神經(jīng)卡壓綜合征。1 腕管綜合征腕管綜合征又稱彎管狹窄癥，指腕部外傷、骨折、脫位、扭傷或勞損等引起腕橫韌帶增厚、管內(nèi)肌腱腫脹、淤血機(jī)化使組織變性或腕骨蛻變增生，管徑內(nèi)周徑縮小，從而壓迫正中神經(jīng)，引起手指麻木無力為主的一種病癥。病因1. 外源性壓迫2. 管徑變小3. 官腔內(nèi)容物增多、體積增大4. 其他臨床表現(xiàn)1. 癥狀 橈側(cè)3個(gè)半手指麻木或刺痛，持物無力，以中指為甚2. 體征 拇指下的魚際肌萎縮，甚至出現(xiàn)間歇性皮膚發(fā)白、發(fā)紺輔助檢查1. 可的松試驗(yàn) 往腕管內(nèi)注射氫化可的松，如疼痛緩解有助于確診2. 止血帶試驗(yàn) 將血壓計(jì)充氣到收縮壓以上3060s即能誘發(fā)手指疼痛者為陽性3. 肌電圖檢測正

10、中神經(jīng)傳導(dǎo)速度 正常時(shí)正中神經(jīng)從近側(cè)腕橫紋到拇對掌肌或拇短展肌之間的運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)速度短于5微秒，如長于5微秒為異常。腕管綜合征可達(dá)20微秒，表明正中神經(jīng)受損。護(hù)理措施1. 病情觀察 觀察肢體末梢血運(yùn)，如發(fā)現(xiàn)發(fā)紺、發(fā)冷、腫脹、麻木或疼痛，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系2. 功能鍛煉 經(jīng)常行屈曲、背伸、外展、內(nèi)收及其他四指對指功能，以改善功能，加強(qiáng)肌肉力量；去除石膏后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)練習(xí)3. 加強(qiáng)預(yù)防 手及腕勞動(dòng)強(qiáng)度大時(shí)注意勞動(dòng)間期休息，防止腕部正中神經(jīng)持續(xù)受壓；避免長時(shí)間手腕較大強(qiáng)度的活動(dòng)2 胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征是指在左右第1肋間所包圍的胸廓出口處，臂叢和鎖骨下血管遭受壓迫而引起的綜合征。病因壓迫

11、神經(jīng)和血管的原因有異常骨質(zhì)等臨床表現(xiàn)神經(jīng)受壓和血管受壓兩類1. 臂叢神經(jīng)受壓（1） 癥狀：患者肩部及上肢疼痛、無力，發(fā)病早期疼痛為間歇性，向前臂及手部尺側(cè)放射，肩部外展及內(nèi)旋時(shí)加劇（2） 體征：前斜角肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性，檢查方法是病人座位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，頸部過伸，同時(shí)將患側(cè)手臂牽拉，患肢麻木、疼痛加重并向遠(yuǎn)端放射為陽性，部分嚴(yán)重者出現(xiàn)爪形手畸形2. 血管受壓（1） 癥狀：病變刺激血管時(shí)，有上肢套狀感覺異常（2） 體征：患肢上舉時(shí)感發(fā)冷，顏色蒼白，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；患肢下垂時(shí)，明顯充血輔助檢查1. 影像學(xué)檢查 頸椎正位片可見頸肋及第7頸椎橫突過長2. 電生理檢查3. 選擇性血管造影常見護(hù)理診斷/問題1. 慢性疼痛 與臂叢神經(jīng)受壓有關(guān)2. 潛在并發(fā)癥：肢體缺血3. 知識缺乏：缺乏自我康復(fù)鍛煉的知識護(hù)理措施