1、結核病診療指南【概述】 結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病，它危害人 類已經有數千年的歷史。結核曾一度控制得很好，但目前全 球結核病發病有明顯上升的趨勢，因此，結核病仍是危害人 類（包括兒童 ）的常見病及多發病。 兒童常見的結核病類型有： 原發型肺結核、粟粒性肺結核、結核性腦膜炎，其中以原發 型肺結核最多見，它也是成人期繼發性肺結核的根源，而粟 粒性肺結核、結核性腦膜炎是結核病的嚴重類型。（一）原發型肺結核【概述】 原發型肺結核是結核桿菌初次侵入肺部后發生的原發 感染，是小兒肺結核的主要類型。原發型肺結核包括原發綜 合征和支氣管淋巴結結核。典型原發綜合征包括肺部原發病 灶、支氣管淋巴結結核

2、和兩者之間的淋巴管炎， 在 X 線上形 成啞鈴狀的雙極陰影。支氣管淋巴結結核是肺內原發病灶較 小或已吸收，而以支氣管淋巴結腫大為主。臨床表現輕重不 一，大多起病緩慢，輕者無明顯自覺癥狀或類似上呼吸道炎 表現，稍重者有明顯結核中毒癥狀，重者急性起病伴高熱， 肺部體征缺如，診斷常借助胸部 X 線檢查和 PPD 試驗。病史要點】1流行病學資料 仔細詢問結核接觸史，特別是家族 及密切接觸者結核發病史、 病情與治療情況。 患兒年齡越小， 接觸史愈重要。卡介苗接種史。近期有無麻疹、百日咳等傳 染病史。2結核中毒癥狀 有無不規則低熱、食欲不振、消瘦、 盜汗、乏力、疲倦等及出現時間。發熱者注意熱程、熱型。3呼

3、吸道癥狀 有無咳嗽，干咳或有痰，有無聲嘶、 喘鳴、呼吸困難。【體檢要點】1有無慢性病容、貧血、淺表淋巴結腫大。2肺部體征 較重者因病灶周圍炎癥可使呼吸音減低、 叩濁或出現管狀呼吸音。支氣管淋巴結明顯腫大時，可壓迫 支氣管引起百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫喉返神經可致聲嘶； 壓迫靜脈可致胸部一側或雙側靜脈怒張。3有無皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑、雙上臂有無 卡介苗接種后的瘢痕。【輔助檢查】1. PPD試驗 PPD試驗呈陽性或強陽性。2. 胸部X線檢查 原發綜合征呈啞鈴狀的雙極陰影。支 氣管淋巴結結核可見肺門淋巴結呈浸潤型或腫瘤型團塊狀陰影。胸部CT示縱隔、肺門淋巴結腫大及肺部病變。3痰或胃液涂片找抗酸

4、桿菌及結核培養。4血沉 增快。【診斷要點及鑒別診斷】1. 診斷要點1）流行病學資料 結核接觸史，卡介苗接種史。2）臨床表現 有結核中毒癥狀，尤其是在患麻疹、百日 咳之后出現結核中毒癥狀，更要考慮原發型肺結核的可能。 但多數患兒沒有任何癥狀，因此靠臨床表現診斷十分困難， 還需借助輔助檢查。3）輔助檢查 PPD 試驗呈陽性或強陽性，胸部影像學檢 查是診斷原發型肺結核最可靠的方法，也是最主要的診斷依 據。2. 鑒別診斷1）縱隔惡性淋巴瘤 多見于 4歲以上兒童， 病情進展快， 進行性加重；無痛性淋巴結腫大；晚期一般情況差，發熱、 消瘦、貧血、惡病質； 胸片有縱隔淋巴結腫大， 侵犯骨髓者， 骨髓穿刺可發

5、現司 -瑞氏細胞或白血病樣骨髓象。2）百日咳【病情觀察及隨訪要點】 1治療后注意觀察患兒體溫、精神、食欲、咳嗽、盜 汗、體重、淋巴結腫大情況；皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅 斑的改變。2復查血沉、胸部 X 線、病原學檢查。【治療】1一般治療避免與患開放性肺結核的病人接觸，臥床休息、室內保持通氣良好，保證足夠的營養補充。2抗結核治療1）無明顯癥狀的原發型肺結核方案：INH + RFP和（或）EMB，療程：INH 1 年，RFP 69月，EMB 3 6月。2）活動性原發型肺結核方案： INH + RFP + PZA + SM ，療程： INH 1 1.5年， RFP 9月， PZA 6月， SM 3月

6、。【預防】 1結核菌涂片陽性病人是小兒結核病的主要傳染源， 早期發現及合理治療這類病人是預防小兒結核病的根本措 施。2卡介苗接種是預防小兒結核病的有效措施。3對密切接觸家庭內開放性肺結核者、 3 歲以下嬰幼兒 未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者、結核菌素試驗強陽性 者或結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者進行預防性化療。（二）結核性腦膜炎【概述】 結核性腦膜炎簡稱結腦，是小兒結核病中最嚴重的類 型，是原發型肺結核惡化的結果。常在原發結核感染后 1 年 以內發生，尤其在初染結核 36 個月最易發生結腦。多見于 3 歲以內嬰幼兒。本病腦膜受累為主，尤其以顱底為著。腦實質與腦血管也常受累。故結腦的臨床征候

7、除結核中毒癥狀外，尚有神經系統受損表現，包括腦膜刺激征，顱神經損害 征，顱內高壓征、腦實質破壞征、脊髓功能障礙等。臨床過 程分為早中晚三期，每期 12周。早期診斷、早期治療， 絕大多數病兒是可以治愈的，若診斷不及時和治療不當，病 死率及后遺癥的發生率仍較高。【病史要點】1 詢問起病及進展情況。2仔細詢問性格改變情況和結核中毒癥狀。 3有無不明原因之頭痛、嘔吐、思睡，頭痛程度及加 重情況， 年幼兒有無突然尖叫、 啼哭、 皺眉不安； 嘔吐次數、 性質，與進食的關系。有無驚厥及程度，驚厥與意識障礙的 關系。4院外診斷、治療情況。【體檢要點】1 神經系統體征：包括顱內高壓征、意識障礙的程度、 腦膜刺激

8、征、病理反射征、顱神經損害征、植物神經功能紊 亂表現，有無肢體活動障礙。2有無呼吸循環衰竭表現。【輔助檢查】1 腦脊液檢查 腦脊液檢查是診斷結腦的最主要的輔 助檢查和診斷依據，早期結腦即有改變，中期變化明顯。典型結腦腦脊液外觀呈毛玻璃狀或似清非清，WBC多為（50500） M06 /L ,分類以單個核細胞為主。糖及氯化物降低而蛋 白增高。取腦脊液靜置 12 24 小時后出現蛛網狀薄膜進行 抗酸染色，易找到抗酸桿菌。2PPD 試驗 多呈陽性，晚期可轉陰。3胸部 X 線檢查或胸部 CT 發現肺部結核有助于診斷。4頭顱 CT 掃描或磁共振 （MRI） 結腦患兒 CT 、MRI 的征象沒有特異性， 但

9、有規律性。 可以表現為腦積水、 鈣化、 結核瘤、腦池密度增高、腦室擴大等征象，這些征象對結腦 的診斷有幫助。【診斷要點及鑒別診斷】1. 診斷要點1）流行病學資料結核接觸史、卡介苗接種史、近期急性傳染病史、既往結核病史。2）多起病緩慢，逐漸進展。3）臨床表現 早期：性格改變和結核中毒癥狀；中期：神經系統表現明顯 （如頭痛、 噴射狀嘔吐、 抽搐、意識障礙等 顱內高壓表現，腦膜刺激征、顱神經麻痹等表現）；晚期：極度衰竭、昏迷、頑固性驚厥、水、鹽代謝紊亂。4）輔助檢查 腦脊液檢查， PPD 試驗，胸部 X 線或胸部 CT，頭顱CT掃描或磁共振（MRI）。2. 鑒別診斷1）化膿性腦膜炎 起病急、病程短、

10、發展快；有明 顯的感染中毒癥狀；迅速出現明顯的顱內壓增高癥狀：頭 痛、噴射狀嘔吐、抽搐、并迅速出現意識障礙；其病變主 要在腦頂部，顱神經損害少見；常伴有皮膚或其他部位的 化膿性感染灶：膿皰瘡、中耳炎、肺炎、敗血癥等；腦脊液檢查：外觀渾濁、細胞數 1000X106 /L,分類以中性粒細 胞為主，涂片或培養可找到化膿性細菌。2）隱球菌腦膜炎 起病較結腦更緩慢，病程更長；有不規則的發燒，而全身中毒癥狀不重；顱內高壓癥狀明 顯：頭痛劇烈，與腦膜炎其它表現不平行；視力障礙（主要表現為視力減退）及視神經乳頭水腫較常見；多有長期 使用廣譜抗生素及（或）免疫抑制劑史；腦脊液檢查：腦脊 液墨汁染色找到隱球菌或真

11、菌培養出隱球菌。【病情觀察及隨訪要點】 1隨訪發育、營養狀態及體重等全身情況。是否出現 脫水、酸中毒、電解質紊亂及其糾正情況。2觀察抗結核治療效果。重點記錄治療后體溫、神志、 驚厥、顱內高壓征、腦膜刺激征等各項表現的改善。注意前 囟、顱縫變化。3重癥患兒應密切觀察呼吸節律、頻率及深淺，脈搏 強弱、節律，瞳孔大小、對光反射。4隨訪各種后遺癥及其治療效果，包括意識障礙、失明、失語、顱神經麻痹或肢體癱瘓、腦積水等。5隨時防治褥瘡發生及繼發感染。6觀察有無抗結核藥物及糖皮質激素副作用。7酌情復查腦脊液及其他輔助檢查以確定療效，指導 治療。【治療】1一般治療臥床休息、室內保持通氣良好，保證足夠的營養補充，昏迷病人可用鼻飼。細心護理，防治眼、皮 膚、肺部、泌尿道并發癥。2抗結核治療四聯抗結核，分強化治療階段和鞏固治療階段，總療程：INH 1824月（1.52年）,RFP 9月，PZA 6月， SM 3月。3. 糖皮質激素 有降低顱內壓， 減輕結核中毒癥狀， 減 少纖維素滲出及減少粘連、從而減輕或防止腦積水的發生。 在開始抗結核治療的同時常規使用。地塞米松0.25 0.5mg/（kg次）或強的松12mg/（