1、食管癌護(hù)理查房心胸腦外科 護(hù)生謝瓊瓊提綱v病史回顧v疾病的相關(guān)知識v手術(shù)護(hù)理v護(hù)理措施v健康教育病病 史史v一般情況：一般情況：21床梁作隱，男，60歲，患者系“進(jìn)食梗阻半余年”入院。吸煙史30余年、20支/日，飲酒史30余年、5量/日，有前列腺增生史。v體格檢查：體格檢查：T36.7,P80次/分,R20次/分,BP124/74mmHg, 進(jìn)食減少，大小便正常，體力下降，既往體建，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，瞳孔無黃染，口唇無紫紺，勁軟，氣管居中，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率80次/分率齊，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音（-），

2、雙下肢無浮腫。v實驗室檢查：實驗室檢查：1，胃鏡檢查見食管距門齒25-31cm 處，病理示：磷狀細(xì)胞高級別上皮內(nèi)瘤變局部癌變-中分化鱗狀細(xì)胞癌。2，上消化道造影 上消化道鋇餐造影可見鋇劑通過食管順利，食管中段約主動脈弓下35mm處官腔明顯狹窄，管壁僵硬，黏膜紊亂。3,胸部CT 右上肺大炮，右肺葉鈣化灶，肝臟鈣化灶，縱隔多發(fā)增大淋巴結(jié)影，食道中段管壁增厚。4，脫落細(xì)胞學(xué)檢查 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識定義：定義：食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年

3、甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。食管癌食管癌概述概述v是一種常見的惡性消化道腫瘤v全世界每年有30萬人死于食管癌v中國每年死亡15人左右v中國是高發(fā)區(qū)v男多于女v發(fā)病大多40歲以上食管癌食管癌解剖v解剖位置：v分段：病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制v1.飲食習(xí)慣：飲食習(xí)慣：長期吸煙和飲烈性酒，長期吃熱燙食物，食物過硬而咀嚼不細(xì)等與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系。v2.致癌物質(zhì)：致癌物質(zhì)：1)亞硝胺：亞硝胺類化合物是一組很強(qiáng)的致癌物質(zhì)。食管癌高發(fā)區(qū)河南林縣居民喜食酸菜，此酸菜內(nèi)即含亞硝酸胺。實踐證明食用酸菜

4、量與食管癌發(fā)病率成正比。2)霉菌：國內(nèi)有人用發(fā)霉食物長期喂養(yǎng)鼠而誘發(fā)食管癌。v3.遺傳因素遺傳因素:人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。食管癌具有比較顯著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的家庭屢見不鮮。v4.營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。微量元素鐵、鉬、鋅等的缺少也和食管癌發(fā)生有關(guān)。早期表現(xiàn)：食物哽噎感、胸骨后燒灼感、食管內(nèi)異物感典型表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難晚期表現(xiàn)： 聲音嘶啞-喉返神經(jīng) 大嘔血-侵犯主動脈 進(jìn)行性嗆咳、肺部感染-食管氣管瘺食管癌食管癌治療手術(shù)種類有：根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)其他治療：中醫(yī)治療

5、、基因治療及激光療法等。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理v1、心理護(hù)理。食管癌病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對手術(shù)的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，使病人認(rèn)識到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂于接受手術(shù)。v2、飲食護(hù)理。加強(qiáng)營養(yǎng)尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。v3、胃腸道準(zhǔn)備。注意口腔衛(wèi)生術(shù)前安置胃管和十二指腸營養(yǎng)管.術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后

6、感染和吻合口瘺的發(fā)生率 .v4、術(shù)前練習(xí)。教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理v體位v飲食護(hù)理v胃腸減壓護(hù)理v十二指腸營養(yǎng)管護(hù)理v并發(fā)癥護(hù)理v健康指導(dǎo)體位v未清醒前平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。術(shù)后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵及協(xié)助患者床上經(jīng)常變換體位，盡早下床活動，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流。飲食護(hù)理飲食護(hù)理v1、 禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺v2、胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理v3、禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分v4、胃腸減壓管拔除1224小時后，若無不適可進(jìn)食進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸

7、增加v5、固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物v6、注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱v7、進(jìn)食量過多、過快或吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時出現(xiàn)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)， 34日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食v8、食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難。建議病人少食多餐，經(jīng)12個月后，此癥狀多可緩解v9、進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)囑病人飯后2小時內(nèi)不要平臥，睡眠時把枕頭墊高胃腸減壓護(hù)理v1、保持胃腸減壓管通暢，注意觀察引流液色量性質(zhì)，術(shù)后24-48小時引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引流出大量血液應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。v2、各班嚴(yán)格床頭交接班，妥善固

8、定管道，向家人交代注意事項及重要性。防止管道滑脫。v3、胃腸減壓持續(xù)3-5天，減少吻合口張力，利于愈合。待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除。v4、如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。十二指腸營養(yǎng)管護(hù)理v1、食管血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水，每日有靜脈補(bǔ)液。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管注入營養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根據(jù)患者的耐受量增加至1500-2000ml。v2、輸注時應(yīng)取頭高30-450或半坐位，以防誤吸。注入溫度以380左右為宜，并用溫開水或生理鹽水沖管。

9、v3妥善固定管道，防滑脫。十二指腸營養(yǎng)管可維持10天左右。v4注意觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等情況。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理v呼吸道護(hù)理: 預(yù)防肺部并發(fā)癥 1，術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備:嚴(yán)格戒煙 2， 術(shù)后呼吸道護(hù)理:嚴(yán)密觀察生命體征 胃腸道護(hù)理：避免吻合口瘺和出血 1，術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備 2，術(shù)后胃腸減壓的護(hù)理 3， 結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理 4，胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理3，嚴(yán)密觀察病情 吻合口瘺:多發(fā)生在術(shù)后510日 乳糜胸:因傷及胸導(dǎo)管所致，多發(fā)生在術(shù)后210日 對以上情況作出如下對以上情況作出如下 護(hù)理診斷及其護(hù)理措施護(hù)理診斷及其護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷v疼痛：與癌細(xì)胞侵入食管及組織損傷有關(guān)v氣體交換受損：與疼痛、

10、胸部損傷、胸廓活動受限有關(guān)v焦慮 ： 與呼吸困難及健康狀況改變有關(guān)v活動無耐力：與疼痛 、體質(zhì)弱有關(guān)v營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)v潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎，肺或胸腔感染等護(hù)理措施P: 切口疼痛：I: 1、避免進(jìn)食過熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激。 2、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛。 3、觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。 4、教會病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽音樂等。 5、病人有輕微咳嗽，指導(dǎo)病人咳嗽時，按壓切口處以減輕疼痛。O: 病人目前切口仍感疼痛，但較前有很大緩解，可忍受。P:管道

11、脫落的可能 I: 1、妥善固定各留置管道，給予醒目標(biāo)識向患者及家屬說明引流管或其他管道的目的和重要性，并告知和指導(dǎo)保護(hù)導(dǎo)管的方法，防止意外拉出導(dǎo)管。 2、引流管長短適宜并妥善固定，翻身、移動患者時注意將固定帶、繩或別針?biāo)砷_ 3、觀察引流量色性質(zhì)。O: 目前無管道滑脫。P:潛在并發(fā)癥I : 1、嚴(yán)密檢測病人的生命體征，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。 2、觀察胃液及引流液的顏色，性質(zhì)、量的變化，做好記錄； 3、觀察進(jìn)食后反應(yīng)，有無腹脹、腹痛等癥狀 4、鼓勵深呼吸有效咳嗽，盡早活動。O:未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥P: 預(yù)防肺部及胸腔感染I:1、嚴(yán)密監(jiān)測體溫：每4小時監(jiān)測一次，若有異常，及時通知醫(yī)師并配合處理2、嚴(yán)格

12、無菌操作：1)及時更換引流瓶，避免胸腔引流管受壓、扭曲，保持胸腔閉式引流管通暢2)及時交換和保持胸腔傷口敷料清潔、干燥。3、協(xié)助病人咳嗽咳痰：幫助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。4、遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥5、對于作氣管插管的病人做好呼吸道護(hù)理，包括清潔、濕化和保持通暢，以維持有效氣體交換。O:未發(fā)生肺部感染P:排尿模式改變：I: 1.妥善固定好導(dǎo)尿管，防止?fàn)坷⑴で⑹軌涸斐梢鞑粫常滑F(xiàn)妥善固定。 2.每日更換尿袋，尿袋位置不要高于尿道口，防止尿液逆流造成感染；今晨已按操作標(biāo)準(zhǔn)更換尿袋。 3.每日行會陰護(hù)理一次，保持會陰部清潔 O: 尿

13、管拔出，小便自解。P: 飲食模式改變I : 1、向病人講解胃腸減壓管營養(yǎng)管的重要性，妥善固定好管道，防止脫落、扭曲、受壓，保持有效引流。 2、晨、晚各進(jìn)行口腔護(hù)理一次，指導(dǎo)病人漱口，保持口腔清潔，無異味。O: 病人已半臥位并床上活動，未見腸鳴音。P：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量-與腫瘤消耗、飲食攝入不足等有關(guān)I: 1、增加食物的色香味，提高食欲少食多餐，攝入高蛋白、高維生素、富含鐵質(zhì)高的食物。避免生冷硬刺激性食物，禁高脂肪食物。避免吃含亞硝酸鹽食物。 2、按照術(shù)后進(jìn)食原則進(jìn)行補(bǔ)充營養(yǎng)。 3、采取靜脈高營養(yǎng)的方法輸入營養(yǎng)素以維持病人機(jī)體的需要。 4、提供清潔、干凈、空氣新鮮的進(jìn)餐環(huán)境， O:患者體重未

14、減輕。P：活動無耐力-與疼痛 、體質(zhì)弱有關(guān) I : 1、讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動前或吃飯前。 2、將常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如進(jìn)食、個人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。 4、與病人或家屬共同制定適宜的活動計劃，以病人能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸增加活動量和活動時間。 5、病人活動時，保持地面干燥，移開室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。 6、指導(dǎo)病人學(xué)會活動反應(yīng)的自我監(jiān)測，如活動中、活動后測血壓、脈搏、呼吸。O：活動量及活動時間較前增加。 P:焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) I: 1、向其講解疾病有關(guān)知識，介紹預(yù)后良好的病例，緩解 緊張。 2 、心理疏導(dǎo)，給予精神安慰。 3 、多關(guān)心，體貼患者態(tài)度和藹，有耐心。 4 、保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢。 O:家人及患者接受所患疾病。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)v1、食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過渡到軟食，要細(xì)嚼慢咽，選用易消