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文檔簡介

1、河北省單采血漿站設置申請書申 請 單 位 （蓋 章）法定代表人（簽名）設置漿站血液制品生產單位名稱 申清日期： 年 月 日填表人：填表要求1、此表用于單采血漿許可證的申請。2、本申請表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請單位簽章外， 其他項目一律打印，不得手寫，不得空項。3、表內空格若不夠，可附加頁，需說明清楚。4、所有材料應用A4規格紙張反正面打印或復印（中文使用宋體 4 號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字）。5、所有材料一式一份，復印件必須與原件一致并清晰，逐頁加蓋 公章，公章必須與單位名稱一致。、設置漿站的血液制品生產單位基本情況血液制品 單位名稱注冊地址生產地址聯系人電話傳

2、真法人姓名性別電話學 歷年齡郵編生物制品 企業基本 情況性質（在選項內打，）國有 企業私人 企業股份 企業其他（填寫企業 具體性質）是否國家衛生健康 委定點生產疫苗是口否口年度年米購血 漿量（噸）年度產值（萬 元）營業執照經營期限/營業執 照經營 范圍藥品生產許可證后 效期藥品生 產許可 證生產 范圍GMPU證主要產品 名稱二、提交文件、材料所附資料（請在所提供資料前的口內打）1 .設置漿站的生物制品生產企業的請示；2 .設置漿站的生物制品生產企業藥品生產許可證；3 .設置漿站的生物制品生產企業藥品生產質量管理規范（GMP證書;4 .設置漿站的生物制品生產企業營業執照正副本復印件；5 .設置漿站的生物制品生產企業法定代表人身份證明、簽字表。三、設置漿站的血液制品生產單位意見法定代表人（簽字）（公章）年 月 日四、設置漿站所在縣、市衛生健康行政部門意見縣衛生 健康行 政部門 初審 意見（公章）負責人（簽字）年

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