1、醫療機構延續注冊申請書申請單位（人）（章）法定代表人（負責人）簽字：登記號：口口口口口口口口 （醫療機構代碼）申請日期： 年 月 日設置審批文號：填表說明1、此書為醫療機構向登記機關申請醫療機構執業許可證時使用。表內所 列項目要實事求是，認真填寫，如果寫不下的可另加附頁。2、本表一律用鋼筆填寫，字跡要端正、清楚。3、“環境”中除院內道路外，其它各項用在相應欄目下填寫。4、向市衛計局申請登記的醫療機構一式二份，市衛計局及申報單位各存檔一份。5、診療科目代碼前的口內用劃方式填寫。6、醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的。應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療

2、科目。7、開展專科疾病診療的機構，應填報專科疾病所屬的診療科目。如頸椎病專 科診療機構填報“骨科”，并在“備注欄”注明頸椎病。8、管理人員：指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員。后勤人員包括總務、財務、房產、設備、供應室等方面的人員。9、康復醫學科包括：運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統 康復治療等。10、儀器設備：包括大型儀器設備和普通設備。普通設備按醫療機構基本標 準逐項填寫。11、凡是在2000年11月1日以前開業的醫療機構要填寫“上年度業務概況”和“主要業務技術項目”。在2000年11月1日以后申請新開業的醫療機構可 不填寫。12、出院者平均住院日計算公式:出院者占

3、用總床日數出院人數13、平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。14、平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入15、出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均住院日機構名稱開業日 期主管部門 （隸屬關等 級所有制 形式全民 集體 個體 中外合資合作其他（）服務對象社會 內部境外人員社會+境外（）申報性質政府辦非營利性其他非營利性

4、營利性（）執業地點地區（市、州）縣（市、區）鄉（鎮、街道）村（路號）電話郵 編開戶銀 行帳 號負責人姓名性 別今學 歷學 位行政職務技術職 務現從事專業職 工 人 數人員分類合計全民集體合同工臨時工衛生技術人 員行政管理人 員后勤人員合計病床 數其 中觀 察 &病 i床牙 椅 數（張）內 科外 科婦 產兒 科感 染眼 科耳鼻口 腔皮 膚中 醫月中 瘤精 神康 復干 部金服務方式口門診口急診口住院口家庭病床口巡診口其他占地面積m2建筑面積m2工作用房m2生活用房m2環境水電院內主要道路污物處理污水處理統一自 備有保 障無保 障統一自 備有儕 障1無保 障總 長水 泥瀝 青苴他未處 理焚

5、化未處 理凈 化資 產 狀 況固定資產總 額萬元設備價 值總額萬元上年度 上級撥款萬元流動資產萬元庫存藥 品價值萬元銀行存款萬元診療科目及業務技術人員情況代碼科目技術人員合計按技術職務分 類備 注代碼科目技術人員合計按技術職務分 類備 注高 級中 級初級高 級中 級初級師 級士級師 級士級 1預防保健科4.4. 1腎臟移植 2全科醫療科 4. 5胸外專業 3內 科4.5. 1肺臟移植 3. 1呼吸專業 4. 6心臟大血管專業 3. 2消化專業4 6 1心臟移植 3. 3神經專業 4. 7燒傷科專業 3. 4心血管專業 4. 8整形專業 3. 5血液專業 4. 9其他 3. 6腎病學專業 5婦產

6、科 3. 7內分泌專業 5. 1婦科專業 3. 8免疫學專業 5. 2產科專業 3. 9義態反應專 業 5. 3計劃生育專業 3. 10老年裝也業 5. 4優生學專業 3. 11其 他 5. 5生殖健康與不孕 癥 4外 科 5. 6其他 4. 1普外專業 6婦女保健 4.1.1肝臟移植 6. 1青春期保健 4.1.2胰腺移植 6. 2圍產期保健 4.1.3小腸移植 6. 3更年期保健 4. 2神經專業 6. 4心理衛生 4. 3骨科專業 6. 5婦女營養 4. 4泌外專業 6. 6其他診療科目及業務技術人員情況代碼科目技術人一按技術職務分備 注代碼科目技術人一按技術職務分備 注高 級中方 級1

7、初級高 級中弓 級§初級師土師土 7兒科 9. 6其他 7. 1新生兒專4k 10眼科 7. 2小J也染 11耳鼻咽喉科 7. 3 小兒消化 11. 1耳科 7. 4小兒呼吸 11. 2鼻科 7. 5小兒心臟 11. 3咽喉科 7. 6小兀腎病 11. 4其他 7. 7小兒血液 12口腔科 7. 8小壯時經 12. 1牙體牙髓狀心業 7. 9 小J佃分迎 12. 2牙周病G業 7.10小兒曾專 12. 3口腔粘膜病G業 7.11狀內小兒免疫 12. 4兒童口腔專業 7.12其他 12. 5口腔頜面外科專 8小兒外科 12. 6業口腔修復 8. 1小兒普外 12. 7口腔止畸 8. 2

8、小兒骨科 12. 8口腔種植 8. 3小兒泌外 12. 9口腔麻醉 8. 4小兒胸心 12, 10口腔頜面醫學影 8. 5小兒神經 12, 11慘口腔病理 8. 6其他 12, 12預防口腔 9兒童保健 12, 13其他 9. 1生長發育 13皮膚科 9. 2兒童宮養 13. 1皮膚病 9. 3心理衛生 13. 2性傳播疾病 9. 4五官保健 13. 3其他 9. 5兒童康復診療科目及業務技術人員情況代碼科目技術人員人按技術職務分 來備 注代碼科目技術人員人按技術職務分備 注高 級中 級、初級高 級中 級初級師士師 如士 14醫療美容科口 18地方病科口 14.1美容外科 19月中瘤科 14.

9、2美咨牙科 20急診醫學科 14.3美容皮膚科 21康復醫學科 14.4美容中醫科 22運動醫學科 15精神科 23職業病科 15.1精神病23 1職業中毒 15.2精神衛生23 2塵肺 15.3藥物依賴23 3放射科 15.4精神康復23 4物理因素損 15.5社區防治23 5職業健康 看護 15.6臨床心理23 6.卜L47其他 15. 7司法精神匚 A . J 24臨終關懷科 15.8其他 25特種醫學與 軍事醫學科 16感染性疾病科 16.1腸道傳染病 26麻醉科 16.2呼吸道傳染病 27疼痛科 16.3肝炎專業 28重癥醫學科 16.4蟲媒傳染病 30醫學檢驗科 16.5動物源性傳

10、染on 1臨床體液血 16.67內 蠕蟲病30.1 30. 2黃義微生物學 16. 7其他30 3化學檢驗 17結核病科診療科目及業務技術人員情況代碼科目技術人一按技術職務分備 注代碼科目技術人I按技術職務分備 注高 級中方 級W初級高 級中之 級居初級師士師士 30. 4免疫血清學貝50. 8口腔科貝 30. 5細胞分子遺傳 學50 9月中瘤科 30. 6其他50. 10骨傷科 31病理科50. 11肛腸科 32醫學影像科50. 12老年病科 32. 1X線診斷50 13針灸科 32. 2 32. 3CT診斷磁共振150. 14 50. 15推拿科康復醫學 32. 4核醫學50 16急診科

11、32. 5超聲診斷5050 17預防保健科 32. 6心電診斷 1 750 18其他 32. 7腦電及腦血流 圖 51民族醫學科 32. 8神經肌肉圖 52中西醫結合 科. 32. 9介入放射學。T 藥劑科 32,10放射治療中藥 32,11其他西藥 50中醫科護理 50. 1內科膳食科 50. 2外科設備科 50. 3婦產科房產科 50. 4兒科財務科 50. 5皮膚科統計科 50. 6眼科 50. 7耳鼻咽喉科儀器設備登記表名 稱規格產地臺件價值（力兀）購入時間運行狀態年月日主要業務技術項目登記表科別項目名稱開展起始時間業務技術項目水平說明年月資金來源和性質:結余資金的用途:經營性質合資、

12、合作醫療機構（項目）情況（包括名稱、內容、范圍、方式、投資來源 及份額、收益分配、合作時限等）：上一年度業務工作概況K 務 量門診 診療急診 診療入院 病人床位 周轉出 平均床位 使用率家庭 病床出診 人次人次人次人次次數住院日(%)（張）收 入 來 源（萬元）國家撥款業務收入集資捐款貸款其他經常性 撥款?？顦I務 收入 分類 （萬元）藥品費檢查費手術費住院床位 費診查費其他支出（萬兀）人員開支藥品購置設備購置消耗品購 置維修其他基本工 資獎金補 貝占平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元） 出院者平均每天住院醫療費（元）口門診病人管理住院病人管理病案首面管理醫療統計計算病

13、房醫囑管理口藥品管理機 應口營養膳食管理口科研項目管理用后勤管理口財務管理口人事管理口其他提交文件證件和上級主管部門意見中 請 執 業 登 記 提 交 的 文 件 證 件上 級 主（章）年 月日管部門簽署二卮、見核準登記事項執業許可證登記號（醫療機構代碼）口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口醫療機構類別：名 稱：地 址：郵政編碼：法定代表人（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數：服務對象：服務方式：占地面積：m2建筑回積：m2診療科目:床位數： 張牙椅數：張其他項目：核準藥品種類:審批意見審查 人員 意見簽字：年 月日主管 領導 意見（公章）簽字：年 月日巾衛生 健康局 意見（公章）負責人簽字：年 月日核發醫療機構執業許可證及歸檔、公告情況登記號（醫療機構代碼）核準日期領證人