1、即時促排卵治療多囊卵巢綜合征不孕癥的效果    【摘要】     目的 建立一種多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕癥即時促排卵方法，并觀察研究該方法促排卵臨床效果。方法 100例PCOS不孕癥病人，分為研究組、對照組各50例。研究組入組條件：即時激素測定雄激素正常，LH/FSH<2;即時子宮內膜測定，厚度0.40.6 cm;即時卵巢測定(超聲)直徑0.05)，卵巢過度刺激綜合征發生率和流產率也相似。結論 即時促排卵方法治療PCOS所致不排卵性不孕癥安全、有效，與常規促排卵方法治療PCOS的臨床排卵率、妊

2、娠率相似。     【關鍵詞】  不育,女(雌)性;多囊卵巢綜合征;排卵誘導;治療結果EFFICACY OF IMMEDIATE OVULATION INDUCTION FOR PATIENTS WITH POLYCYSTIC OVARY SYNDROME SHAO CUIHUA, MENG LI, QIAN JINHUA (Department of Obstetrics and Gynecology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao

3、 266003, China); ABSTRACT Objective To establish a new method of immediate ovulation induction (IOI) for sterile female with polycystic ovary syndrome (PCOS). Methods This study consisted of 100 infertile patients with PCOS, who were equally divided into study group and control group. The criteria o

4、f enrolment in study group were: immediate hormone detection, with normal androgen, and LH/FSH<2; immediate detection of endometrium, the thickness was 0.4-0.6 cm; immediate ultrasonographic detection of ovary, with less than 4.0 cm in diameter. The patients in this group received IMI therapy, an

5、d those in control group were enrolled from outpatient sterile female with PCOS, a conventional ovulationinduction was given to them on day 5 after menses (natural or after using progesterone). The follicular development, ovulation and pregnancy in the first cycle of ovulation were observed. Results

6、 The numbers of vesicula graafianae, thickness of endometrium, follicular diameter, ovulation and pregnancy rates in study group and control group were 2.8±0.4 vs 3.1±0.5, (1.12±0.31) vs (1.09±0.28) cm, (1.81±0.35) vs (1.92±0.36) cm, 82.8% vs 84.3% and 26.0% vs 24.0%, r

7、espectively, the differences being not significant (P>0.05), and the rates of OHSS and miscarriage were similar. Conclusion Immediate ovulation induction is safe and effective for the treatment of infertility caused by PCOS, the ovulation rate and pregnancy are similar to that of conventional tec

8、hnique.KEY WORDS Infertility, female; Polycystic ovary syndrome; Ovulation induction; Treatment outcome多囊卵巢綜合征(PCOS)病人多表現閉經或月經稀發，常導致生育期婦女無排卵和不孕，促排卵是治療PCOS不孕癥病人的關鍵1。目前，臨床上采用多種促排卵方案，從病人月經來潮或者撤退性出血的第25天開始促排卵治療，這一常規方法已被臨床廣泛采用。但考慮到不孕癥治療中存在的實際問題，如病人治療心切、外地病人就診不便，以及部分病人存在孕酮撤退性出血不成功等。為了能盡早開始促排卵治療，我們自2008年1月

9、開始，對部分PCOS致不孕癥病人采用即時促排卵方案進行治療，取得滿意的臨床效果。現將結果報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料2008年112月，隨機選擇本院婦產科治療的PCOS(符合鹿特丹會議制定診斷標準)不孕癥病人50例為研究組。病人年齡2837歲，平均(32.1±4.2)歲;不孕時間為1.512.0年，平均(7.8±1.5)年。符合以下條件：即時激素測定(E601羅氏電化學發光儀)雄激素正常，LH/FSH<2;即時子宮內膜測定內膜厚度1.2 PCOS診斷標準采用鹿特丹PCOS修正的2003年標準(3項中符合2項)：排卵稀發或無排卵;高雄激素血癥和(或)生化體征

10、;多囊卵巢。排除其他病因：如先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征。1.3 治療方法研究組行即時促排卵方案治療，采用低劑量遞減方案。就診當日即開始肌肉注射FSH 150 U/d(麗珠藥業), 每3 d行B超監測1次，當主導卵泡直徑 14 mm時, 調整FSH劑量;同時測定E2、LH、FSH，如果LH太低，加用或者換用hMG，控制卵泡生長速度在1.01.5 mm/d。當B超監測卵泡直徑1.8 cm，子宮內膜厚度8 mm，復查LH、FSH和E2，根據結果肌注hCG 5 00010 000 U促排卵。同時，囑當日及次日同房。對照組行常規促排卵方案治療。應用黃體酮撤退性出血第5天開始注射F

11、SH促排卵，用藥及檢測方法同研究組。1.4 觀察指標1.4.1 基礎體溫(BBT)的測定 當BBT上升約0.30.5 持續11 d及以上時，示有排卵。若為單相型，無后期升高的體溫曲線示無排卵。1.4.2 陰道實時超聲監測卵泡發育和排卵情況自使用促排卵藥當日開始B超監測卵泡，直徑8分。未破裂卵泡黃素化(LUF)的證據為：B超示BBT上升前卵泡直徑15 mm，BBT上升后卵泡持續存在，并繼續增大者;B超示BBT上升前卵泡直徑1.4.3 妊娠判斷 月經超期，尿TT試驗檢測陽性，或血HCG升高;超聲檢查宮腔內探及妊娠囊。對促排卵不成功(未排卵或黃素化)，或排卵未懷孕病人，繼續促排卵治療、觀察。2 結

12、果        兩組病人平均年齡、不孕時間無顯著性差異。經對兩組病人接收促排卵治療第一周期(50個周期)的隨訪統計結果顯示，平均周期卵泡發育數量、子宮內膜厚度、周期排卵率、周期妊娠率和總妊娠率沒有差異(見表1)。對照組和研究組各有2例和3例出現輕度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)，經休息、補充蛋白質飲食等保守措施處理，連續觀察至排卵后，OHSS逐漸消失。對照組3例妊娠后第48、57、66天自然流產，雙胎妊娠2例，共妊娠12例(已出生7例，均健康;妊娠中5例，超聲等監測正常)。研究組2例妊娠后第45和58天自然流產，雙胎妊娠3

13、例，共妊娠13例(已經出生8例，均健康;妊娠中5例，超聲等監測正常)，兩組均無新生兒畸形發生。表1 兩種不同促排卵方案治療PCOS不孕癥病人效果3 討 論PCOS是最常見的婦科內分泌疾病，育齡婦女的發病率為4%12%，臨床以月經稀發或繼發性閉經、排卵障礙及不排卵為主要特點2。PCOS不孕癥病人的治療往往需要很長時間，需周期性制定和調整促排卵方案，一方面提高FSH水平，刺激卵巢卵泡發育，另一方面糾正內分泌紊亂。同時，由于臨床表現存在差異，治療方案需個體化3。在各種促排卵方案中，主要考慮兩方面因素：藥物選擇和時間選擇。克羅米芬(CC)因其安全、價廉、用法簡單，以及能獲得較高的排卵率及妊娠率，已經在

14、臨床應用多年4。CC是一種雌激素受體拮抗劑，可干擾雌激素信號通路的負反饋，促進LH和FSH分泌增加;由于其他非臨床性因素，目前臨床多采用FSH、hMG合用，輔以其他抗雄激素藥物。在治療時間的選擇上，對于PCOS病人，因月經多不規律、稀少，甚至無月經來潮，就診時無法估計下次月經來潮的時間，應用人工周期治療需要等待一個月時間。而部分病人應用黃體酮后，并沒有形成撤退性出血，或者出血很少、色暗、滴瀝不盡等。黃體酮撤退性出血基于內源性雌激素具備一定水平，如果內源性雌激素水平不足，或子宮內膜存在問題，就可能出現撤藥后無出血現象，部分原因可能是未能清晰地了解病人內分泌和子宮內膜狀態所致5,6。因此，是否可以

15、對PCOS病人在進行全面檢查基礎上，采用即時促排卵治療方法，不需要等待孕激素撤退性出血，縮短治療時間和周期，是本文觀察和探討的主要問題，目前尚未見有關報道。本文在研究組病人選擇條件上，考慮到即時促排卵治療方案的可行性和安全性,保證卵泡質量、減少并發癥，要求雄激素正常、LH/FSH<2，子宮內膜厚度0.40.6 cm，相當于月經周期的第35天;同時，卵巢直徑小于4.0 cm，以防促排卵過程中出現OHSS。促排卵藥物采用FSH低劑量遞減方案，OHSS發生率和多胎妊娠率低，而正常妊娠率較高;藥物總體劑量、天數、hCG應用日激素水平以及7 d后孕酮水平等也有安全保證7。本文研究組50例PCOS病

16、人采用FSH低劑量遞減結合hMG治療，與對照組相比，病人周期卵泡發育數、周期排卵率和妊娠率均無差異，OHSS發生率也相似。因此，即時促排卵方案可靠、安全，這種基于卵泡選擇機制的順序低劑量方案也是符合生理要求的促排卵方案。在PCOS病人促排卵起始時間研究顯示，早期應用(停用黃體酮的第2天開始)和晚期應用(撤退性出血第3天開始)CC，病人排卵率、卵泡總數、卵泡直徑1417 mm和18 mm的卵泡數明顯高于晚期應用CC組病人，子宮內膜厚度也顯著改善，受孕率和流產率并無顯著差異，提示PCOS病人無月經來潮啟動促排卵治療安全、有效8。當然，PCOS的內分泌紊亂是多層次的，包括卵巢、垂體、丘腦或中樞神經等。還有其他如長期人工周期的節律抑制、藥物性因素，也會影響內分泌和卵泡發育9。這些問題均需要臨床醫生全面分析，不能只是盲目地催經或促排卵，只有細致地觀察內分泌狀態、子宮內膜狀態及宮內情況，確定有針對性的促排卵方案，才能提高治療成功率。    【參考文獻】  1張二紅,梁曉燕. 多囊卵巢綜合征促排卵方案的現狀J. 實用婦產科雜志, 2005,21(8