1、三維標測系統指導下心房顫動導管射頻消融療效和安全性分析    摘要：目的：評價三維標測系統(CARTO)指導下心房顫動導管射頻消融治療的療效和安全性。方法:2009年3月2011年9月對30例陣發性房顫患者在三維標測系統指導下行環肺靜脈前庭線性消融（CPVA）必要時加三尖瓣峽部消融等，4例持續性房顫時在CPVA加左房頂部線性消融、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部線性消融、復雜碎裂電位消融等，陣發性房顫消融終點為環肺靜脈電隔離，持續性房顫消融終點為肺靜脈電隔離+消融線雙向阻滯+碎裂電位消失；術后口服華法林及抗心律失常藥物3個月，術后1，3，6月復查體表心電圖及24小

2、時動態心電圖、超聲心動圖。結果:34例患者均手術成功，達到預期終點，在術后至少3個月的隨訪中，1例陣發性房顫患者復發，但發作次數明顯減少，陣發性心房顫動成功率為96.7；1例持續性房顫患者復發房速，持續性心房顫動手術成功率為75。所有患者術后隨訪中均未出現與手術相關的嚴重并發癥。結論：三維標測系統指引下導管消融治療心房顫動療效佳，安全性好。 關鍵詞：心房顫動；射頻消融；環肺靜脈消融術；電隔離 【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)05-0015-02 心房顫動是臨床最常見的心律失常，其主要危害是導致心衰、卒中致殘和顯著縮短壽命。隨著對房顫觸發和維持

3、機制的深入研究，房顫導管消融術隨之不斷的發展。我科采用在三維標測系統指引環肺靜脈前庭電隔離術(circumferential pulmonary vein ablation，CPVA)的基礎上選擇性整合其它消融策略，治療陣發性房顫和持續性房顫共34例，取得良好效果，現報道如下。 1 資料和方法 1.1 臨床資料:2009年3月至2011年3月在我院住院的30例陣發性房顫和4例持續性房顫患者（符合入選標準和排除標準），進行了CARTO系統指導下心臟電生理檢查和射頻消融術，男20例，女14例；年齡3873歲，平均（54±6.9）歲；房顫病程2月30年，左房內徑平均為（34.2±

4、2.49）。其中陣發性30例，持續性4例，合并原發性高血壓10例，合并2型糖尿病2例，合并肥厚型梗阻型心肌1例。 1.2 病例入選及術前準備 1.2.1 入選標準：至少每月1次有癥狀的持續性房顫或至少每周發作1次陣發性房顫；至少1種抗心律失常藥物無效；應用2種以上抗心律失常藥物才能控制癥狀；有1項以上血栓形成危險因素。排除標準：臨床心功能級，LVEF35%；年齡小于18歲或者大于80歲；有抗凝禁忌征；近期有急性冠脈綜合征表現（<6月）；左心房內徑50mm；預計遠期生存率小于1年；經食管超聲檢查（TEE）提示存在心房或左心耳血栓形成；合并嚴重肝腎功能不全；嚴重阻塞性或彌散性肺功能障礙；甲亢

5、未控制；嚴重瓣膜性心臟病；近期腦出血（3個月）；不能壓迫的外傷性出血；消化性潰瘍（出血2周）等。 1.2.2 術前評估與術前準備：包括一般狀況、生化、凝血常規、心電圖、動態心電圖、胸片、心臟超聲等，術前12天進行經食管心臟超聲檢查，排除心房血栓。術前均予低分子肝素鈉4000u q12h，共57d，術前12h停用。持續性房顫患者術前口服華法林抗凝至少3周，維持國際標準化比值（INR）在23之間，術前一周停用，用低分子肝素鈉替代。術前3d給予胺碘酮600mg/d；術后600mg/d，續用47d，再給予400mg/d，1周，最后改為200mg/d至3個月停藥。 1.3 心內電生理檢查及消融治療:經左

6、股靜脈放置10極冠狀靜脈竇電極導管作為參考和起搏導管，經右股靜脈途徑兩次穿刺房間隔，行雙側肺靜脈造影。在CARTO系統指引下進行左心房三維重建。陣發房顫患者行環肺靜脈線性消融，消融終點為肺靜脈電隔離（見圖1）；如術中房顫發作不能自行終止者，進一步對左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線進行消融，直至雙向阻滯。所有患者均以周長為200ms，180ms的猝發刺激做誘發試驗至房顫不能誘發。持續性房顫行CPVA+CFAEs+房頂部線+二尖瓣峽部線+三尖瓣峽部線消融（見圖2），若房顫不終止，行電復律恢復至竇性心律，再次確認消融線達到雙向阻滯。 1.4 術后處理與隨訪：術后皮下注射低分子肝素0.4mg /

7、次，q12h，共3d；口服華法林 3.0 mg/d抗凝，維持國際標準化比值（INR）2.0-3.0之間；口服胺碘酮，均持續用至少3個月。術后3個月內至少每周測INR、心電圖1次，并進行電話隨訪；第3、6個月心內科門診查INR、心電圖或24小時動態心電圖、超聲心動圖。消融成功定義為：消融3個月后，在停服抗心律失常藥物的基礎上未再出現癥狀性快速房性心律失常，亦未記錄到無癥狀性快速房性心律失常發作的心電圖資料。早期復發：術后3個月內24h holter記錄到持續時間大于l0min的有或無癥狀性房性心律失常；晚期復發：自術后第4個月始在未服用任何抗心律失常藥物的情況下仍有癥狀性房性心律失常發作或者記錄

8、到持續（持續時間大于10min）的無癥狀性房性心律失常。 2 結果 2.1 消融結果： 所有患者順利完成手術，其中28例陣發性房顫患者僅行需雙側環肺靜脈線性消融即達到終點，2例陣發性房顫需要繼續行左房頂部線、二尖瓣峽部線和三尖瓣峽部線的消融。4例持續性房顫患者均CPVA+心房復雜碎裂電位消融+左房頂部線+二尖瓣峽部線和或三尖瓣峽部線消融。所有病例均達預設終點，即刻成功率100%，手術時間（198±45）min，X線曝光時間為（42±13）min，放電時間（72±17）min。 2.2 并發癥：1例患者術中出現一過性迷走反射，停止放電消融數秒后自行恢復；2例患者因行

9、股靜脈穿刺時誤入股動脈，手術后出現局部皮下血腫，經壓迫處理后恢復；所有患者均未發生心包填塞、心臟破裂、術后肺靜脈狹窄、左房食道漏等嚴重并發癥。 2.3 隨訪結果：術后隨訪至少6個月，1例陣發性房顫和1例持續性房顫患者于術后2d內有短暫房顫發作，給予胺碘酮應用3個月后，繼續隨訪>3個月未再房顫復發。3個月后1例復發房顫，1例復發房速。其中陣發性心房顫動成功率為96.7，持續性或永久性心房顫動手術成功率為75。所有患者的手術成功率為94.1。 3 討論 自1994年Swartz等1率先報道射頻導管線性消融左右心房治療房顫以來，房顫的消融治療取得了飛速的發展，正在發揮越來越重要的作用，效果顯著

10、。最新的一項薈萃分析2表明AF的導管消融的成功率可達77%，現今RFCA成為了陣發性AF的一線治療方法，對于持續性房顫有經驗的電生理中心也可選擇地進行射頻消融治療35。當然持續性房顫的消融策略很多，目前并無公認的最優策略或術式，不同的電生理中心甚至同一電生理中心的不同術者，可能采取相異的策略。目前國內房顫經導管消融的主流術式是三維標測系統指導下的肺靜脈前庭線性消融術,必要時加行其他部位消融，并取得了較好的臨床效果。 本研究中28例陣發性房顫治療采取的是三維標測系統指導下環肺靜脈前庭電隔離，2例陣發性房顫術中出現AF，不能自行終止，逐在CPVA的基礎上，結合左房頂部線、二尖瓣峽部線和三尖瓣峽部線

11、消融；4例持續性房顫采用的是CPVA+復雜碎裂電位消融+三尖瓣峽部+二尖瓣峽部+左房頂部線性消融，本研究出現1例陣發性房顫和1例持續性房顫患者于術后2d內有短暫房顫發作，給予胺碘酮應用3個月后，繼續隨訪>3個月均為竇性心率。1例患者術后3個月復發房顫，1例術后6個月患者復發房性心動過速；陣發性心房顫動成功率為96.7；持續性心房顫動手術成功率為75。導管射頻消融術治療房顫雖取得了較好療效，但仍有一定的復發率，究其原因可能有6,7：肺靜脈與心房間電傳導恢復，可能是初次消融靶點不夠精確，或僅是損傷，并未真正達到肺靜脈電隔離；多肺靜脈起源，射頻消融僅僅隔離部分肺靜脈；初次消融時位置在靜脈內過深

12、，肺靜脈口還有殘余心肌組織可致房顫；存在肺靜脈起源以外的靶點未能消融。再次消融可能提高成功率，降低復發率。     房顫導管消融可合并不容忽視的并發癥8，不過由于技術逐漸成熟以及術者經驗的積累，RFCA的安全性顯著提高9。本組患者并發癥僅包括1例術中出現一過性迷走反射和 2例股靜脈穿刺部位血腫，經治療后痊愈，所有隨訪患者未見腦栓塞、肺靜脈狹窄、心臟壓塞和左房食管瘺等嚴重導管消融的并發癥。也證明該手術方法安全性很高。 本研究表明，三維標測系統指導下的以肺靜脈完全電隔離為基礎的環肺靜脈前庭消融術治療陣發性房顫，CPVA+CAFEs+左房頂部線性消融+二尖瓣峽

13、部、三尖瓣峽部線性消融治療持續性房顫安全性佳，臨床療效滿意；該法具有良好的前景，值得推廣。 參考文獻 1 Swartz JFPG, Silvers J, Patten L, et al. A catheter-based curative approach to atrial fibrillation in humans abstract J. Circulation, 1994;90:I335 2 Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic dru

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