1、便攜式床旁彩色多普勒超聲檢查在產科中的應用        【摘要】     目的 探討便攜式床旁彩色多普勒超聲檢查在產科中的應用價值。方法 回顧性分析本院2008年2月2009年5月采用便攜式彩色多普勒超聲儀進行產科床旁超聲檢查422例患者(孕婦)的資料。結果 422例患者共430個胎兒：單胎414例，雙胎8例;正常胎位(枕前位、左枕橫、右枕橫)415個;臀位7個，橫位3個，枕后位5個;臍帶繞頸1周者103例(其中3例為雙胎中的一胎)，繞頸2周者15例;前置胎盤18

2、例;胎盤早剝2例;羊水偏少61例，羊水過少11例。羊水過多12例;胎兒唇裂1例、心胸比例增大伴胎兒腸管回聲增強及心包積液1例，胎兒腹水2例;帶環妊娠3例;合并子宮畸形3例(1例不全縱隔子宮，2例雙子宮);死胎2例(其中1例為雙胎中的一胎);胎兒偏小5例，巨大兒1例;宮頸機能不全1例，臍帶脫垂1例;合并子宮肌瘤3例，合并卵巢囊腫1例;胎兒輕度腦積水并產前子宮破裂1例，合并母體腹水3例;胎心律失常(心動過速5例，心動過緩4例，心律不齊1例);臍動脈血流頻譜異常1例，S/D比值升高5例。結論 便攜式床旁彩色多普勒超聲檢查可快捷地為產科醫師提供較準確可靠的診治依據,減少母嬰生命危險。  &#

3、160;  【關鍵詞】  便攜式;床旁彩色多普勒超聲檢查    目前，產前床旁超聲檢查的開展愈來愈受到產科醫師的歡迎, 尤其是隨著便攜式彩色多普勒超聲儀分辨力的提高，使產前床旁超聲檢查能更加方便快捷。本文通過回顧性分析本院2008年2月2009年5月采用便攜式彩色多普勒超聲儀進行產科床旁超聲檢查的結果,探討便攜式床旁彩色多普勒超聲檢查在產科中的應用價值。1 資料與方法1.1 一般資料 本組422 例，為2008年2月2009年5月間本院采用便攜式彩色多普勒超聲儀進行產科床旁超聲檢查的孕婦,均系住院患者,年齡1945歲,平均2

4、8歲,孕1942周。1.2 儀器及方法 所用儀器為SonoSite Micro MaxxTM便攜式彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為25MHz。常規經腹部掃查，自胎兒頭部、頸部沿脊柱長軸順序探查，并分別行橫斷面及斜斷面觀察胎兒胸腹部器官、四肢、胎盤位置及分級，測量羊水量，觀察臍帶結構及有無纏繞，觀察胎心律，觀察宮壁及宮旁結構有無異常。常規測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度、胎心率。2 結果422例產婦中：正常順產285例，含超聲檢查胎位正常251例，頭位伴臍帶繞頸1周或2周的34例在彩色多普勒超聲提示下醫護人員密切觀察產程,助其順利娩出;剖宮產128例，其中含枕后位5例，臀位7 例，橫位3 例，臍

5、帶繞頸84例，前置胎盤17例，胎盤早剝2例，雙胎2例，母體腹水3例，合并子宮肌瘤3例，卵巢囊腫1例、巨大兒1例、巨大兒伴輕度腦積水并子宮破裂1例;行引產術6例，為腹腔積液2例，先兆子癇1例，死胎2例，可疑縱隔子宮并羊水過少1例;自然流產伴清宮術2例，宮頸機能不全1例、臍帶脫垂并胎盤前置1例。超聲診斷臍帶繞頸122例：胎兒頸背部見“U”型壓痕(圖1)105例，CDFI可見臍帶血管(圖2)考慮為繞頸1周;胎兒頸背部見“W”型壓痕17例，CDFI可見2個臍帶斷面血管(圖3)考慮為繞頸2周; 1圈或2圈伴胎位正常的經適當處理順產,合并其他難產條件的經剖宮產后共證實診斷繞頸正確的有118例,其中4例手術

6、或順產未見繞頸。超聲診斷前置胎盤18例：均因陰道不規則出血入院，7例為邊緣性前置胎盤,6例為部分性前置胎盤,3例為低置胎盤，2例為完全性前置胎盤(圖4)，均經剖宮產證實。超聲診斷胎盤早剝2例: 表現胎盤增厚，其中1例較短的時間內做了3次床旁超聲檢查發現局部異常增厚,胎盤胎兒面突向羊膜腔,最大厚度為7.9cm，胎盤內回聲不均勻,以強回聲為主，2例均及時行剖宮產術后證實。超聲診斷羊水偏少61例，羊水過少11例，羊水過多12例，經產后證實為80例。本組羊水偏少或過少者大部分為胎膜早破所致。超聲診斷胎兒唇裂1例順產證實，本例早中孕期未做超聲檢查;超聲診斷胎兒心胸比例增大并胎兒腸管回聲增強、心包積液、未

7、探及胃泡、腹腔積液1例，胎兒腹腔積液1例，二者均合并羊水過多，此2例經患者要求行引產術終止妊娠。超聲診斷子宮畸形3例：1例提示可能為不全縱隔子宮，孕婦36歲，以停經19周+5天,陰道不規則出血1天入院，胎頭雙頂徑約4.5cm，胎盤附著于縱隔子宮右側(圖5)，功能級，羊水指數約17mm，考慮羊水過少，繼續保胎有胎兒窘迫、胎兒發育畸形及宮內感染等風險，患者表示理解并接受，同意行藥物引產;2例雙子宮，均為右側子宮妊娠，1例為晚期妊娠，孕婦36歲，以停經31周+1天,陰道不規則出血1個月余入院，床旁彩色多普勒超聲檢查示宮內妊娠，胎頭雙頂徑約8.4cm，可見臍帶繞頸1周，臨床予以對癥治療，癥狀消除后出院

8、回家臥床休息，定期門診隨訪，至足月順產。另1例超聲診斷雙子宮為中期妊娠，孕婦36歲，以停經24周+3天陰道不規則出血1個月余入院，床旁彩色多普勒超聲檢查示宮內妊娠，胎頭雙頂徑約5.7cm，宮頸管內見3.0cm×1.4cm的稍高回聲團(考慮為積血塊)，臨床予以對癥治療，癥狀消除后出院回家臥床休息，定期門診隨訪，至孕37周順產。超聲診斷宮頸機能不全1例(圖6)：孕婦33歲，以停經24周+3天陰道不規則出血2天入院，床旁彩色多普勒超聲檢查示宮內妊娠，臀位，宮頸內口擴張2.0cm，臨床予以能量對癥抗宮縮治療，但入院后第4天，19：00左右宮頸口開全，見臍帶脫出，告知家屬，同意順其自然，20：

9、40娩出一死嬰。超聲診斷臍帶脫垂1例：孕婦32歲，以停經28周，陰道流水伴流血1h入院，床旁彩超急查示：胎盤位置低，宮頸擴張，臍帶脫垂，臍動脈血流速減慢，其Vps約18cm/s，羊水過少，胎兒顏面部及部分四肢顯示不清，陰道內積血。臨床給予清除陰道內積血，嘗試還納臍帶未成功，胎心消失，家屬表示放棄胎兒順其自然，胎盤娩出后發現胎膜早破位于胎盤邊緣，產前出血考慮前置胎盤引起。超聲提示胎心律失常10例，其中心動過速5例，心動過緩4例，心律不齊1例，心動過速以心率>180次/min為標準，心動過緩以心率3 討論床旁超聲檢查作為產科圍生期監測的應用拓展,近年來在許多有條件醫院開展，便攜式彩色多普勒超

10、聲儀問世后，因其能及時、方便、快捷地給臨床提供鑒別診斷依據，更受到產科醫師的青睞。胎方位的早期診斷比較困難,經陰道檢查胎方位一般都在宮口擴張至3040 mm時才能確定,反復多次的陰道檢查不僅給產婦帶來痛苦和感染的機會,而且胎頭位置較高時胎方位的診斷十分困難甚至誤診,床旁超聲檢查避免了以上檢查的不良結果,方法簡單，準確率高,為臨床頭先露分娩機轉提供了新的可靠手段。彩色多普勒超聲檢查臍帶繞頸診斷準確率較黑白二維超聲高，它不僅可探及胎兒頸背部的壓跡,還能顯示環繞頸部的臍帶內彩色血流信號。本組中有4例假陽性，原因可能是：(1)檢查時間距分娩時間過長;(2)羊水過多,胎動活躍易于解脫。胎兒臍帶繞頸具有易

11、變性,即在胎兒下降過程中,隨著胎兒的旋轉可使其松解,使交叉變為無交叉或纏繞變松。因此,對疑有臍帶繞頸者,最好于產前1周內作超聲檢查,以提高診斷符合率。臍帶是胎兒和母體物質交換的主要通道,臍帶繞頸是造成宮內窘迫的原因之一。產前準確診斷胎兒臍帶繞頸,可避免和降低圍生兒死亡率。前置胎盤在晚期易發生產前出血、胎兒窘迫、早產，如果處理不當，甚至可能引起圍生兒死亡、產婦休克、羊水栓塞，但是如果產前超聲提供明確的診斷，加強對孕婦的管理和宣教，做出周密的產前計劃，上述重大并發癥可大大減少;胎盤早剝根據出血可分為顯性、隱性及混合性3種類型，前者剝離面不超過胎盤的1/3時為輕型，重型以隱性出血和混合型出血為主，胎

12、盤剝離面超過胎盤的1/3，同時在胎盤與子宮壁之間有較大的血腫，多見于重度妊高征1。本組2例分別為隱性及混合性，孕婦合并重度妊高征。便攜式彩色多普勒超聲可短時間內進行復查，以提高診斷的準確率。臍動脈血流頻譜異常，PI增高提示胎盤一種特異性病變，即胎盤第三級絨毛肌性小動脈閉塞或消失。PI增高與胎死宮內、IUGR、早產有明顯相關2。宮頸機能不全指妊娠期宮頸過早地縮短、松弛、擴張、胎囊突入宮頸管內，到一定程度則羊膜囊破裂是造成習慣性流產的一個主要原因。宮頸機能不全的超聲診斷標準尚未統一，以下可供參考3：(1)一般認為宮頸長度2.0cm則為宮頸機能不全。但個別宮頸長2.0cm尚屬正常;(2)宮頸橫斷掃查

13、，宮頸內口寬度1.5cm。由于正常宮頸內口也可稍擴張，故宜結合臨床表現評估并隨診觀察。子宮破裂是指在妊娠或分娩過程中子宮體部或子宮下段發生破裂，它是產科嚴重的并發癥,嚴重威脅孕婦和胎兒的生命安全，發生的原因有梗阻性難產、瘢痕子宮、宮縮藥物使用不當以及外傷。超聲圖像有破口型、包塊型、腹腔積液型，急診超聲檢查在妊娠期子宮破裂的診斷中可通過觀察子宮壁的連續性、盆腔包塊和腹腔出血的情況,評價胎兒宮內生存狀態,幫助臨床產科醫師果斷迅速決策4。本例為腹腔積液型，結合臨床癥狀提示子宮破裂可能，經剖宮產證實。妊娠合并子宮畸形易導致流產，當產前超聲提示子宮畸形時，可及時告知患者及其家屬，當出現難免流產時，患者及

14、其家屬便能接受并理解。妊娠合并子宮肌瘤、卵巢囊腫時，可選擇性行剖宮產并肌瘤挖除或囊腫切除術。本組中1例雙胎中的1胎為死胎，產科醫師及時與患者溝通，共同作出診療方案。結論：實踐證明便攜式彩色多普勒超聲儀便于移動，超聲醫師能快速到達床旁進行產前超聲檢查，為產科醫師提供較準確可靠的診治依據,減少母嬰生命危險。床旁彩色多普勒超聲檢查不僅能確定胎兒數目、胎位、有無胎心搏動、胎盤位置，測量胎兒雙頂徑、股骨長徑、羊水等多條徑線，觀察胎兒有無體表畸形等直觀指標，還能提供臍動脈血流情況，診斷臍帶繞頸準確率較以往黑白二維超聲高等優點。床旁彩色多普勒超聲檢查提供的胎兒情況、子宮及宮旁結構、母體并發癥等方面的結果均是產科醫師及時與孕婦及其家屬溝通和共同作出診療方案的重要依據，有利于醫患雙方的合作和理解,減少醫療糾紛的產生，它將在減輕孕婦及家庭的痛苦和社會負擔, 降低圍生期死亡率, 提高人口素質中發揮更大的作用。(本文圖片見附頁1)    【參考文獻】  1 李勝利. 胎兒畸形產前超聲診斷學.北京