1、附件國家醫療器械審評專家庫審評專家推薦表姓名性別出生年月身份證號2吋近期免冠照片學位技術職稱工作單位行政職務電話單位地址傳真通信地址和郵編電子信箱移動電話專業教育經歷（從大專、大學填起，包括培訓經歷）在企業兼職情況專 業研究方向及涉及領域（“”號后為典型科目）（限選一項）（不超過三項）備注有源設電子儀器物理治療設備 麻醉和呼吸設備 體外循環設備備類口腔設備消毒設備高頻、電磁場與微波技術光學和光學儀器 超聲設備聲學設備、聽力儀器核物理 醫用X設備及用具 放射治療、核醫學和放射劑量學設備參壓力容器醫學檢驗設備 磁學 熱學、低溫技術加技工程力學制造工藝測量學、統計學術審電氣安全（ GB9706 ）

2、軟件 其它（請說明）評的專 醫用材化學無機化學有機化學物理化學 生物化學業料類分析化學 化學工程或領材料金屬材料無機非金屬材料 高分子材料生物材料域光學材料納米材料材料力學生物細胞生物學微生物 動物學 生物力學組織工程基因工程免疫學遺傳學口腔科材料及器具眼科器具神經、心血管器具、血液處理材料及器具、注射輸液器具外科植入物和矯形器械、外科器械、計劃生育器械、敷料生物學試驗及評價其它（請說明）體外診體液、血液微生物化學檢驗免疫、血清學斷試劑類細胞分子遺傳學其它（請說明）藥學藥理毒理制劑中醫藥其它（請說明）內科呼吸消化 胃腸 肝膽神經心血管血液腎病透析內分泌與代謝免疫、變態反應傳染其它（請說明）外科

3、普外 胃腸 肝膽綜合（請說明）神經外科 神經系統外傷脊髓脊柱疾病腦血管病和老年神外疾病腦瘤專業 內窺鏡骨科 脊柱運動關節/關節鏡、矯形骨腫瘤小兒骨科創傷綜合（請說明）泌尿 綜合（請說明）前列腺內窺鏡胸外 心血管介入內窺鏡移植燒傷整形其它（請說明）婦科婦科產科計劃生育、優生、生殖健康與不孕婦女保健（青春期、圍產期、更年期、心理衛生、營養）其它（請說明）新生兒培養箱兒科（內呼吸呼吸機 重癥監護支氣管內窺鏡消化胃腸 肝膽 內窺鏡外）心血管腎病血液、傳染病神經內分泌 免疫其它（請說明）眼科角膜、屈光 /視光學、準分子激光青光眼、激光白內障、晶狀體視網膜、眼底、激光眼外傷、眼整形其它（請說明）耳鼻喉耳科

4、鼻科咽喉科其它（請說明）科口腔科口腔修復、正畸、整形內科其它（請說明）皮膚科皮膚病性傳播疾病整形、美容其它（請說明）腫瘤科腫瘤放療熱療 介入治療其它（請說明）醫學影X 線診斷 CT磁共振 核醫學超聲診斷象科心電診斷腦電及腦血流圖診斷神經肌肉電圖眼科電生理介入放射其它（請說明）輔助科麻醉 重癥監護，護理理療、康復醫學、運動醫學室病理 臨床統計其它（請說明）血站采血 血液處理其它（請說明）論文名稱刊物名稱期卷頁作者名次近五年論著，或在國家級專業刊物上發表論文情況本人保證以上信息真實、準確。本人簽名：年月日提名專家單位：提名專家提名專家職稱：提名專家簽名：年月日本表所填信息真實、準確，經我單位審核，

5、同意推薦該同志成為國家食品藥品監督管理局醫療器械審評專家庫備選人員。專家所在單位意見單位（蓋章）年月日省級藥監部門意見單位（蓋章）年月日國家局醫療器械審評中心意單位（ 蓋章）見年月日國家局意見單位（蓋章）年月日填表說明：1. 本表空表可以復印，可以通過下.CN載。2. 本表可打印或黑色或蘭色鋼筆及碳素筆如實、 認真填寫，打印或手工填寫均有效， 但“本人簽名” 欄須本人親筆簽名。 如所填內容較多，可以增加 A4紙附頁。3. “學位”欄中填寫獲得國家教育行政部門認可的最高學位。4. “技術職稱”欄中填寫主管部門評定的專業技術職稱。5. “專業及教育經歷”欄中，專業和教育經歷填寫獲得國家教育行政部門認可的學位、專業及學習經歷。6. “參加技術審評的專業或領域” 為您認為最適宜參加醫療器械技術審評的專業或領域， 請在所選項目前的“” 內打“”。“專業”欄最多可選一項； “研究方向及涉及領域”可選一項或多項，但最多不超過三項；“備注”為您目前的具體研究內容或課題。7. “近 5年論著，或在國