1、淋巴管靜脈吻合術治療乳糜尿遠期療效觀察    乳糜尿是以患者排牛奶樣乳白色小便為特征的一種疾病，若伴有血尿則稱為乳糜血尿。乳糜尿發作間歇期或持續時間不一，病情輕重不一。除休息和低脂飲食外，乳糜尿的治療方法多種多樣,大體分為保守療法和手術療法兩類。我科從1986年至1998年采用腹股溝韌帶下深淋巴管靜脈吻合術治療乳糜尿63例，其中49例獲隨訪，取得較好遠期療效，現報道如下：【關鍵詞】 乳糜尿 淋巴管靜脈吻合術 血微絲蚴 1 材料與方法1.1 臨床資料63例乳糜尿患者隨訪49例，其中男16例，女33例。年齡最小者22歲，最大者70者，平均42.6歲，主要為青

2、壯年患者。病程最短者兩周，最長者50年，其中2周1年者9例，15年者15例，510年者10例，10年以上者15例。術前檢查乳糜尿試驗均為陽性，術前連續三晚查血微絲蚴均為陰性，有絲蟲感染史者9例，合并血尿者23例，術前檢查貧血者10例。術前曾行腎盂沖洗者17例，其中12例沖洗后短期有效，曾行中藥治療者24例，其中短期有效者16例。隨訪時間416年。1.2 手術方法在腹股溝韌帶下股動脈旁做一自外向內的弧形切口，顯露淺淋巴結后，在淋巴結上注射普魯卡因美藍混合液(1%美藍2 ml+2%普魯卡因2 ml)約0.20.5 ml,淋巴結及其輸出淋巴管被染成藍色。在淋巴結上及其深面尋找輸出管，有些淋巴管與其它

3、淋巴交通，而有些則走向深面，穿過深筋膜走向腹股溝韌帶深面或進入深淋巴結，再發出淋巴管與股動脈旁淋巴管一起上行，一般有26條，盡量多分離出淋巴管備用。再分離大隱靜脈的屬支，如陰部外淺靜脈、旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、旋股內側靜脈、旋股外側靜脈及其分支。遠心端結扎，在近心端上血管夾后切斷淋巴管，若近心端有較多淋巴液流出則表明淋巴管瓣膜已遭到破壞導致關閉不全，此時用肝素鹽水沖洗管腔。用深淋巴管的近心端與靜脈的近心端作端端吻合，在手術顯微鏡放大16倍下用11/0單絲尼龍線縫合68針，于該處作淋巴管靜脈吻合，距離腎盂部位近，引流效果較好。若切斷淋巴管后無淋巴液流出，可改為吻合淋巴管的遠心端，通過引流下肢的淋

4、巴液，從而減輕近端淋巴管的負擔，進而降低近端淋巴管的壓力起間接引流作用。在手術操作熟練后可不再用美藍，行股血管鞘解剖，于股動靜脈之間或股動脈周圍細心尋找，即可找到腹股溝韌帶下透明成管狀的深淋巴管。本組共完成男性16例17側，女性33例33側。吻合方式有端端吻合、端側吻合及套入吻合三種。吻合淋巴管數，13條者15例，46條者34例。1.3 療效標準我們根據術后乳糜尿消失情況將療效可分為治愈、好轉和無效三種:乳糜(血)尿完全消失為治愈;乳糜(血)尿發作的次數，持續的時間及嚴重程度較術前減輕為好轉;乳糜(血)尿癥狀術后無明顯改善為無效。2 結果49例患者行腹股溝深淋巴管靜脈吻合術后隨訪情況見表1。表

5、1 腹股溝深淋巴管靜脈吻合術隨訪結果從表中統計結果來看，該術式遠期療效為：治愈18例，治愈率為36.7%，好轉23例，好轉率46.9%，總有效率為83.6%。獲治愈的18例，乳糜(血)尿并非在術后立即或短期內完全消失，大都有一個反復的過程，這18例患者術后乳糜尿消失的時間為：1周以內者7例，1周1月者1例，1月半年者5例，半年1年者2例，1年1.5年者2例，1.5年2年者1例，其中術后1年內消失者為83.3%。除3例無效患者術后更換工作外，其余全部恢復原工作。另外，對49例乳糜尿患者吻合淋巴管數與療效關系統計(見表2)，比較吻合13條淋巴管與吻合56條淋巴管病例治療有效率分別為66.7%與91

6、.2%，經四格表確切概率法檢驗，差別有顯著性意義(p<0.05)，說明術中吻合淋巴管數越多則療效越好。 表2 吻合淋巴管數與療效關系統計表3 討論3.1 關于淋巴管靜脈吻合術治療乳糜尿的機理鑒于劉士怡等1提出的淋巴流體動力改變學說:在病變淋巴管的遠端作淋巴管靜脈吻合,可起到引流和減壓的作用,使淤滯的淋巴流(乳糜液)分流而達到治療乳糜尿的目的。從解剖角度來看:足背淋巴管淋巴流國窩淋巴結腹股溝淋巴結髂窩淋巴結腰淋巴干乳糜池胸導管血循環;腎臟的淋巴液回流入腰淋巴結腰淋巴干乳糜池胸導管血液循環。同時由于腰部管之間有廣泛的交通支存在，從上面引流路徑我們可以看出，分流術之所以能夠治療乳糜尿，并非與淋

7、巴瘺口有直接作用，而是間接通過減輕淋巴系統壓力來促使淋巴瘺口閉合，此點不同于腎蒂周圍淋巴管結扎之機理，因為腎蒂周圍淋巴管結扎雖然可直接阻斷淋巴管與腎之間的通道，防止乳糜液流入腎盂形成乳糜尿，且術后療效出現快。但其最大的缺點是不能從根本上解除由于腹膜后淋巴系統廣泛淋巴管損害引起的淋巴系統高張力，因而，隨著時間的推移，淤滯的淋巴液勢必會尋找新的路徑緩解壓力而導致復發。3.2 選擇何部位作淋巴管靜脈吻合比較合理趙偉鵬等2選擇精索淋巴管靜脈吻合術治療男性乳糜尿，選擇足背淋巴管靜脈吻合術治療女性乳糜尿，但在睪丸注射染料有一定的刺激作用，而且精索淋巴管與足背淋巴管的管徑更細，手術難度大，吻合通暢率低，而且

8、在足背手術，距離病變部位遠是其不足。巢志復等3選擇髂窩淋巴管靜脈作吻合，雖然所選淋巴管管徑粗，但是,一則此類髂窩淋巴管增粗病例少，二則損傷大，難以推廣。劉均墀等4根據淋巴管的解剖，選擇腹股溝韌帶下深淋巴管靜脈吻合術。在腹股溝韌帶下的深淋巴管一般有26條，管徑0.60.8 mm,個別可粗達23 mm;淋巴管之間互有交通，組成血管周圍淋巴管叢。在股前部和股三角部接納股后部的穿淋巴管，旋股內外側淋巴管，共同組成股深淋巴管。因此，在此處作淋巴管靜脈吻合有以下優點：在該部位作吻合距離腎周、髂部近，引流更為便捷，從而易于降低淋巴管的壓力;該部位的淋巴管位于股動脈旁，部位表淺，手術創傷小，易于尋找和暴露;淋

9、巴管的口徑較粗，吻合通暢率高，可提高手術療效;不分男、女性患者，均可選擇同一部位完成手術。3.3 有關隨訪結果的評價及預后判斷劉均墀等5于1986年隨訪采用該術式治療的乳糜尿患者20例946個月，取得90%的總有效率。而本組63例，49例獲隨訪，隨訪時間416年，治愈18例，治愈率36.7%，好轉23例，好轉率為46.9%，總有效率83.6%。因而，我們認為該術式遠期療效滿意。男性16例，有效14例，有效率為87.5%，女性33例，有效27例，有效率為81.8%，說明該術式在男性患者與女性患者可取得近似的遠期治療效果。隨訪病例中僅有一例患者行雙側腹股溝韌帶下深淋巴管靜脈吻合術，但從已取得83%

10、的遠期療效來看，行單側手術已可達到較為滿意的效果。同時，由于在腰部左右淋巴管有較廣泛的相互交通支，一側手術即可解決問題，即使該側手術失敗，尚可擇期在對側施行手術。由于該術式為分流手術，淋巴管瘺口的修復和閉合往往需要一定的時間，本組獲治愈的18例患者，除7例是在術后一周以內消失未見復發外，83.3%的患者是在術后1年內乳糜尿完全消失。因而我們認為：對手術療效的判斷時間至少應在一年以上，切勿操之過急。選擇再次手術的時間最好在第一次手術后1年以上，以免患者喪失一次自愈的機會。所有病例術前均未行淋巴管造影及膀胱鏡檢，49例患者中最大一例為70歲女性患者，且尚有4例60歲以上老年患者，但均能順利度過麻醉及手術關，可見該術式術前檢查簡便，手術損傷小，老年體弱患者亦可適用。總之，由于腹股溝深淋巴管靜脈吻合術遠期療效滿意，術前檢查簡便，手術視野表淺，且手術損傷小，男女皆宜，可作為治療乳糜尿的首選術式，值得在臨床上推廣應用。【參考文獻】趙偉鵬，吳敏明,李汝松,等.經腹股溝與下肢淋巴管靜脈吻合術治療乳糜尿j.顯微醫學雜志，1