1、一例咯血伴胸痛、肺部陰一例咯血伴胸痛、肺部陰影病例分享及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)影病例分享及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2014.9病例病例胸部CT:2014.8.1病例病例胸部CT:2014.8.1病例病例胸部CT：2014.8.1病例病例 一般信息：張*，女，66歲。 2014.8.6入院。 主訴：咳嗽、咳痰伴間斷發(fā)熱半年，左胸痛1月 現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，呈褐色，痰量多，伴間斷性發(fā)熱，最高不超過39.0，雙下肢乏力明顯，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)。1月前上述癥狀加重，咳血絲痰，伴左側(cè)胸痛，放射至后背部，遂至北京大學(xué)深圳醫(yī)院就診，予“莫西沙星、頭孢哌酮

2、”抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂、升血小板等治療后1周后癥狀稍改善，為明確肺部陰影性質(zhì)收住我科。病例病例 既往史：診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜10個(gè)月，長期服用強(qiáng)的松，用量由最初50mg減至近2個(gè)月25mg。發(fā)現(xiàn)類固醇性糖尿病、高血壓病半年余。血糖控制差，最高隨機(jī)血糖33mmol/l。病例病例入院查體T 36.0 P 72次/分 R 20次/分 BP140/78mmHg 神志清楚，滿月臉，全身多處皮膚黏膜可見瘀點(diǎn)、瘀斑，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音減低，可及明顯干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛反跳痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。病例病例入院前輔助檢查2014.7.31深圳

3、北大醫(yī)院：胸部CT：左肺上葉、下葉占位病變并肺組織膨脹不全，考慮惡性病變，縱膈淋巴結(jié)增大；左肺門結(jié)節(jié)影，腫大淋巴結(jié)可能；兩側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚，右肺間質(zhì)性病變伴中葉少許感染灶；右側(cè)第6、7前肋骨質(zhì)異常改變血常規(guī)：白細(xì)胞20.77*109/L,中性粒細(xì)胞比例 95.9%，血紅蛋白 105g/L血小板14*109/L，白蛋白： 25.9g/g,鉀 2.44mmol/L,鈉 132mmol/L,氯85.5mmol/L,鈣 1.88mmol/L血?dú)夥治觯篜H:7.51 PO2:55.5mmHg,PCO2:39.9mmHg,HCO3- 31.8mmol/L,D二聚體 1.79mg/L診斷診斷 肺部陰

4、影：1.感染性疾病：細(xì)菌感染、結(jié)核、真菌、其他病原微生物。2.非感染性疾病：腫瘤、肉芽腫性疾病。下一步-支氣管鏡、 經(jīng)皮肺穿刺？ （特發(fā)性血小板減少性紫癜、電解質(zhì)紊亂 貧血、類固醇性糖尿病、高血壓）病例病例治療經(jīng)過 患者入院當(dāng)日完善相關(guān)檢查，血常規(guī)提示白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)正常，凝血功能正常。抗生素使用情況8.6-8.7舒普深+莫西沙星病例病例 入院后第二天患者病情變化-突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（ T 40.3 ）、意識模糊、低血壓休克（BP 70/40mmHg），咳嗽、咳黃膿帶血絲痰。抗生素使用情況 8.7-8.8泰能+替考拉寧， 甲強(qiáng)龍40mg Ivgtt Qd經(jīng)擴(kuò)容、補(bǔ)液、升壓治療后，患者第三

5、天開始生命體征穩(wěn)定，但一般情況差，難以耐受氣管鏡等有創(chuàng)檢查。病例病例明確診斷的依據(jù)明確診斷的依據(jù)-病原學(xué)檢查！病原學(xué)檢查！病例病例病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)病例病例抗生素調(diào)整8.9至8.27出院時(shí)-磺胺甲基異惡唑逐漸加量至5g激素使用情況8.6-8.8 甲強(qiáng)龍40mg Ivgtt Qd8.9-8.14 甲強(qiáng)龍20mg Ivgtt Qd8.15開始強(qiáng)的松25mg口服維持治療病例病例更改治療方案后檢查結(jié)果病例病例治療后復(fù)查2014.8.18胸部CT左肺上下葉結(jié)節(jié)影，建議組織學(xué)檢查，左肺節(jié)段性實(shí)變；右側(cè)第6、7肋陳舊性骨折。2014.8.25 顱腦、胸部、上腹部CT左肺實(shí)變及結(jié)節(jié)影，與20

6、14.8.18CT片比較有吸收縮小，心包積液減少。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。右側(cè)第6、7肋陳舊性骨折。腦退變。上腹部平掃未見異常CT征象。病例病例2014.8.12014.8.12014.8.182014.8.18病例病例2014.8.182014.8.12014.8.182014.8.1病例病例2014.8.182014.8.12014.8.12014.8.18病例病例2014.8.252014.8.252014.8.252014.8.25病例病例出院情況患者咳嗽減輕，咳痰明顯減少，無痰中帶血。精神好轉(zhuǎn)，食欲仍欠佳。查體：神志清楚，右肺呼吸音清，左肺呼吸音較前增強(qiáng)，濕性啰音明顯減少。心腹無陽性體征。

7、雙下肢不腫。患者病情好轉(zhuǎn)，于2014.8.27出院，繼續(xù)磺胺口服治療。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)奴卡菌為放線菌科中的一屬。是一種不能運(yùn)動(dòng)、彎曲的需氧革蘭陽性桿菌，有些菌種呈弱抗酸性，以二分裂生長繁殖，但細(xì)胞仍互相附著，連接成長的分枝狀菌絲，最終菌絲斷裂，成為桿狀或球狀。在普通瓊脂平板上培養(yǎng)3天后有可見菌落，710天后菌落凸起，氣生菌絲形成后，表面呈絨毛狀。大多為腐生菌，存在于土壤中。在空氣中形成菌絲體，人吸入菌絲片段是主要傳染途徑，亦可經(jīng)破損皮膚或消化道進(jìn)入人體引起感染。對人或動(dòng)物致病的有星形奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、鼻疽奴卡氏菌和豚鼠奴卡氏菌4種。我國最常見的是前兩種。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 肺奴卡菌病是由奴

8、卡菌侵犯人體引起的少見但嚴(yán)重的化膿性或肉芽腫性疾病。 Nocard 于 1888 年首次鑒定出奴卡菌，國內(nèi)自 1964 年以來陸續(xù)有報(bào)道，但國內(nèi)每年發(fā)病數(shù)無統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率尚不確切。 奴卡菌廣泛存在于自然界中，是一種革蘭染色及弱抗酸染色陽性的需氧桿菌，主要由呼吸道或創(chuàng)口侵入機(jī)體，免疫功能低下和正常者均可患病，臨床感染病例以肺部受累多見，以巴西奴卡菌及星形奴卡菌多見。 條件致病。宿主因素：60%-80% 的病例為免疫功能低下者，如長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、器官移植（心臟、腎臟）、糖尿病、血液病、腫瘤放療、化療、HIV 感染等文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 主要病理改變?yōu)榛撔匀庋磕[伴大量中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、

9、組織細(xì)胞浸潤，組織壞死并形成膿腫，且趨于融合。在膿腫內(nèi)可發(fā)現(xiàn)菌絲文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)肺組織可呈急性、亞急性或慢性感染經(jīng)過，表現(xiàn)為融合性支氣管肺炎、肺實(shí)變、壞死性肺炎伴空洞形成，并常累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液、膿胸，偶可侵犯胸壁形成瘺管。肺內(nèi)病變亦可直接侵犯心包和縱隔，甚至壓迫上腔靜脈。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣急，部分可以通過血液播散，常引起轉(zhuǎn)移性病灶，轉(zhuǎn)移到腦部引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，轉(zhuǎn)移到皮下引起單發(fā)或多發(fā)膿腫等文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)臨床癥狀-無特異性發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、胸痛、咯血等文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)常見影像表現(xiàn)為: ( 1)局限或彌漫肺部浸潤影: 可為磨玻璃影、斑片影, 大部分實(shí)變?yōu)橹鳌?( 2

10、) 單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影: 結(jié)節(jié)大小不等, 早期可見粟粒樣結(jié)節(jié), 大部分為較大結(jié)節(jié)影, 甚至團(tuán)塊影。 ( 3)空洞: 因病變是化膿性感染, 病灶壞死排出, 空 洞較常見。 ( 4) 病灶分布以肺野外帶為主, 中下肺野較明顯。 ( 5)胸腔積液: 胸膜常受累。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)胸部 CT 示: 彌漫片狀、 結(jié)節(jié)影, 其間見多發(fā)大小不等空洞影, 分布仍以肺野外帶為主。雙側(cè)胸腔積液 男, 44歲。以頭痛、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、腰痛19天為主訴入院。5年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性乙型病毒性肝炎,并經(jīng)腎穿刺活檢診斷為乙型肝炎相關(guān)性膜增殖性腎小球腎炎,給予激素、免疫抑制劑等治療。血培養(yǎng)(2次):巴

11、西奴卡菌。給予對應(yīng)治療,10天后復(fù)查胸部CT示:片狀影較前明顯吸收,雙肺見彌漫結(jié)節(jié)影,空洞較前亦有縮小,雙側(cè)胸腔積液吸收。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 奴卡菌病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變均無特征性，容易被誤診為普通細(xì)菌性肺炎和肺膿腫、侵襲性肺真菌病、結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染等。對于肺部的亞急性或慢性感染經(jīng)抗感染或抗結(jié)核治療無效時(shí)應(yīng)考慮本病。 奴卡菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為從痰液、肺泡灌洗液、膿液、胸水等樣本中培養(yǎng)分離奴卡菌。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 奴卡菌培養(yǎng)分離率低-它在培養(yǎng)基上生長緩慢，在室溫或普通培養(yǎng)基上培養(yǎng)48h才能看見針尖大小的菌落，很容易被遺漏。 常規(guī)涂片時(shí)，若鏡下見到G+桿菌呈分枝狀或著色不均勻的絲狀菌時(shí)需懷疑。有些菌種呈弱酸性，易誤為結(jié)核菌，用弱抗酸染色法可與分枝桿菌區(qū)別開。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)治療 使用最多的方案：聯(lián)合使用甲氧芐氨嘧啶（ TMP）和磺胺甲噁唑（SMZ）。對腎功能正常的成人肺奴卡菌病患者，推薦的治療劑量為 TMP 1020mg/(kgd)