1、重慶市建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表（核技術(shù)應(yīng)用類）項(xiàng) 目 名 稱 建 設(shè) 單 位 （蓋章)建 設(shè) 地 點(diǎn) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián) 系 電 話 郵 政 編 碼 環(huán)保部門(mén)填 寫(xiě)收到驗(yàn)收申請(qǐng)表日期編 號(hào)重慶市環(huán)境保護(hù)局制說(shuō) 明 1本驗(yàn)收申請(qǐng)表根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法（國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局令第13號(hào)）制定。2本申請(qǐng)表為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)竣工目環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前由建設(shè)單位按要求填寫(xiě)。3表格中未盡事宜可另加附頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明。4在封面頁(yè)上建設(shè)單位需加蓋公章。5本表一式5份。6處理放射性伴生礦的建設(shè)項(xiàng)目不屬于核技術(shù)應(yīng)用建設(shè)項(xiàng)目，該類建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收可參照使用本格式，但不填寫(xiě)只

2、有核技術(shù)應(yīng)用建設(shè)項(xiàng)目才需填寫(xiě)的內(nèi)容。表一建設(shè)項(xiàng)目概況表項(xiàng)目名稱行業(yè)主管部門(mén)（若有）行業(yè)類別建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì) 新建 ð 改擴(kuò)建 ð 技術(shù)改造 ð （示以） 環(huán)評(píng)文件審批部門(mén)、文號(hào)及時(shí)間初步設(shè)計(jì)審批部門(mén)、文號(hào)及時(shí)間總投資概算 萬(wàn)元其中環(huán)保投資 萬(wàn)元所占比例 %實(shí)際總投資 萬(wàn)元其中環(huán)保投資 萬(wàn)元所占比例%實(shí)際環(huán)境保護(hù)投資輻射安全防護(hù)萬(wàn)元廢水治理萬(wàn)元廢氣治理 萬(wàn)元噪聲治理 萬(wàn)元固廢治理 萬(wàn)元綠化、生態(tài) 萬(wàn)元其他 萬(wàn)元環(huán)評(píng)文件編制單位初步設(shè)計(jì)單位環(huán)保設(shè)施施工單位開(kāi)工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測(cè)單位年工作時(shí)間小時(shí)/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和

3、實(shí)際生產(chǎn)能力填寫(xiě)）：表二安全防護(hù)及污染治理措施簡(jiǎn)介：表三輻射劑量及表面污染監(jiān)測(cè)結(jié)果輻射源監(jiān)測(cè)點(diǎn)（或區(qū)域）與輻射源的距離（m）監(jiān)測(cè)最大值輻射劑量率（Gy/h）表面污染（Bq/cm2）表面污染（Bq/cm2）表四廢水監(jiān)測(cè)結(jié)果排放口編號(hào)污染物排放濃（Bq/l或mg/l）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許放量排放去向廢氣監(jiān)測(cè)結(jié)果排放口編號(hào)污染物排放濃度（Bq/m3）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒高度廠界噪聲監(jiān)測(cè)結(jié)果噪聲測(cè)點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測(cè)值dB(A)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)固體廢棄物固廢產(chǎn)生量（m3/a或t/a）放射性非放射性 綜合利用量（m3/a或 t/a）固廢排放量（m3/a或t/a）放射性 非放射性 其他注：1.廢水中放射性物質(zhì)總量為Bq/a,汞、鎘、鉛、砷、六價(jià)鉻總量單位為kg/a，其他項(xiàng)目總量單位與負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)臨時(shí)商定。2.廢氣中放射性污染物總量的單位為Bq/a， 廢氣中非放污染物的濃度以mg/m3 或常用單位填寫(xiě)。表五環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收組現(xiàn)場(chǎng)檢查意見(jiàn)： 驗(yàn)收組長(zhǎng)（簽字） 年 月 日表六環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收組成員名單序號(hào)姓 名單 位職務(wù)/職