1、荊門市市長質(zhì)量獎申 報 表申報組織（蓋章）申報日期荊門市質(zhì)量強市工作委員會辦公室填報說明：1、荊門市市長質(zhì)量獎申報材料由申報表、概述、自我評價報告和證實性材料組成。2、申報表內(nèi)容按表格項目結(jié)合實際情況如實填寫，各表具體要求見表后“注”，需按年度填寫的指標系指申報當年前連續(xù)三年的指標。如表內(nèi)填不下可另加附頁或自行復印表格，不填之項要說明原因或提供相關(guān)的證實性材料。3、概述限在 3000 字以內(nèi)，按荊門市市長質(zhì)量獎管理辦法的要求提供。4、自我評價報告內(nèi)容應對照評定標準的具體要求，逐條從采用方法、工作展開和實施結(jié)果三個方面用數(shù)據(jù)和事實進行評價說明，必要時可使用圖表，各條中有關(guān)說明的內(nèi)容也可互相引用，

2、但應說明。需要追溯性說明的質(zhì)量活動限申報前三年內(nèi)，無追溯性說明的質(zhì)量活動只說明近年情況。報告文字力求簡要，含圖表不得超過3 萬字數(shù)。5、證實性材料是指凡在申報表中涉及的、需企業(yè)提供和企業(yè)自認為還應提供的其它證實性材料等，如無法提供的，請做出書面說明。6、申報企業(yè)或組織所屬縣（市、區(qū)）級主管部門、行業(yè)主管部門或縣(市、區(qū) )質(zhì)量強市工作委員會（領導小組）辦公室對申報企業(yè)提出推薦意見。7、所有申報材料需提供紙質(zhì)三份（證實性材料一份），電子文本一份。8、若本表篇幅不夠，可附頁或在不變動內(nèi)容的情況下自行調(diào)整。聲明本組織鄭重聲明 :1、遵守荊門市市長質(zhì)量獎評選工作的相關(guān)制度、標準和規(guī)范。2、所提交申報材

3、料真實、準確、有效，并承擔相應責任。3、同意最后公布的評定結(jié)論為最終決定，在有關(guān)方面具有約束力。4、承諾在獲得荊門市市長質(zhì)量獎后，向社會公開和推廣本組織卓越績效管理模式、方法和經(jīng)驗，為全面提升我市整體質(zhì)量管理水平做出應有的貢獻。5、承諾正確宣傳所獲的荊門市市長質(zhì)量獎榮譽。6、同意不因本企業(yè)或組織的參獎行為，而要求獎項承辦單位、協(xié)辦單位承擔相關(guān)法律責任。法人代表簽字：公司印章：日期：- 3 -一、 基本情況企業(yè)或組織法人代表名稱單位地址郵編最高管理者電 話聯(lián)系部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳 真/手機電子郵件成立日期組織機構(gòu)代碼經(jīng)濟類型所屬行業(yè)企業(yè)規(guī)模總資產(chǎn)近三年有無重大質(zhì)量、安全、環(huán)境事故近三年有無違反法

4、律法規(guī)的行為主要產(chǎn)品 /服務員工總數(shù)研發(fā)人員數(shù)已獲得的管理體系認證是否已建立關(guān)鍵績效考核體系上級公司主管部門所屬區(qū)縣注 ：1.經(jīng)濟類型指國有、有限責任、股份、集體、聯(lián)營、私營、港澳臺資、外商投資企業(yè)等。詳見國家統(tǒng)計局 2011 年頒發(fā)的關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定 。2.企業(yè)規(guī)模劃分詳見國家統(tǒng)計局 統(tǒng)計上大中小型企業(yè)劃分辦法（暫行）及其說明。特大型工業(yè)企業(yè)劃分詳見國家統(tǒng)計局特大型工業(yè)企業(yè)劃分標準 。3.行業(yè)劃分依據(jù)國民經(jīng)濟行業(yè)分類（GB/T4754- 2016）準確填報。- 4 -二、主要產(chǎn)品 / 服務質(zhì)量水平（多類別產(chǎn)品 /服務則分表填寫，以下同）產(chǎn)品/服務名稱：主要技術(shù) /服務指標本企業(yè)

5、水平國內(nèi)先進水平國際先進水平注：本企業(yè)水平按上一年指標填報。- 5 -三、 近三年獲獎情況獲獎名稱獲獎時間頒獎部門注：填寫市級及以上的主要榮譽情況- 6 -四、主要經(jīng)濟效益、安全、環(huán)境、節(jié)能指標序號項 目單位年年年國內(nèi)行業(yè)排名1總資產(chǎn)萬元2主營業(yè)務收入萬元3投資收益萬元4營業(yè)外收入萬元5利潤總額萬元6納稅總額萬元7銷售額萬元8創(chuàng)匯總額萬美元9總資產(chǎn)貢獻率%10資本保值增值率%11資產(chǎn)負債率%12流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率次13成本費用利潤率%14全員勞動生產(chǎn)率萬元 /人15產(chǎn)品銷售率%16主要物料消耗17安全指標18環(huán)境指標19萬元生產(chǎn)總值綜合能耗年下降率%注：1、“主要物料消耗”按行業(yè)要求填寫并注明物料

6、名稱。2、“安全指標”按行業(yè)要求項目填寫，并提供行業(yè)指標要求（可另附頁）。3、“環(huán)境指標”須提供環(huán)境指標依據(jù)和監(jiān)測結(jié)果證實性材料。4、“國內(nèi)行業(yè)排名”為最近一年的數(shù)據(jù)。- 7 -五、主要市場指標主要產(chǎn)品名稱市場年度國際國內(nèi)國際國內(nèi)國際國內(nèi)年占有年份額年顧客年滿意年程度年顧客年忠誠年程度年注: 1、提供國際或國內(nèi)市場占有份額指標及證實性材料。2、提供顧客滿意度和顧客忠誠程度測評的證實性材料。- 8 -六、主要競爭對手名單市場占有率名稱主要產(chǎn)品品牌國內(nèi)國際- 9 -七、組織下屬分公司、分場所名單名稱地址產(chǎn)品 /服務聯(lián)系人聯(lián)系電話- 10-八、部門職能分工表部門職能對應荊門市市長質(zhì)量獎管理辦法條款1.11.22.12.23.13.24.14.25.15.26.16.2注：承擔主要職能的標注，配合部