1、2018 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南解讀 12018年指南（第1版）主要更新 根據美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版腫瘤分期對子宮（內膜）癌、癌肉瘤和肉瘤的TNM分期進行了更新。針對這些更新進行了討論。各處理細節均有修訂。2分期 采用AJCC第8版分期和國際婦產科聯盟（FIGO）2010分期標準。2.1 子宮（內膜）癌和癌肉瘤分期 見表13。2.2 子宮肉瘤分期 見表46。3治療 對于子宮腫瘤患者，術前建議進行的輔助檢查包括血常規、內膜活檢及影像學檢查，有條件者進行基因檢測。選擇性檢查包括肝腎功能檢查、生化檢查。3.1 子宮

2、內膜樣腺癌的治療3.1.1 保留生育功能指征和方法 保留生育功能只適用于子宮內膜樣腺癌，子宮內膜漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤和子宮肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有條件才能保留生育功能：（1）分段診刮標本經病理專家核實，病理類型為子宮內膜樣腺癌，G1級。（2）MRI檢查（首選）或經陰道超聲檢查發現病灶局限于子宮內膜。（3）影像學檢查未發現可疑的轉移病灶。（4）無藥物治療或妊娠的禁忌證。（5）經充分解釋，患者了解保留生育功能并非子宮內膜癌的標準治療方式并在治療前咨詢生殖專家。（6）對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測。（7）可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療。（8）治療期間每

3、36個月分段診刮或取子宮內膜活檢，若子宮內膜癌持續存在612個月，則行全子宮 雙附件切除 手術分期，術前可考慮行MRI檢查；若6個月后病變完全緩解，鼓勵患者受孕，孕前持續每36個月進行內膜取樣檢查；若患者暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監測。（9）完成生育后或內膜取樣發現疾病進展，即行全子宮 雙附件切除 手術分期。3.1.2 不保留生育功能患者的初始治療 對于子宮內膜癌，治療前大致可分為3種情況：腫瘤局限于子宮體、腫瘤侵犯宮頸和腫瘤超出子宮外。腫瘤局限于子宮體：能手術并不需保留生育功能者，行全子宮 雙附件切除 手術分期，術后輔助治療見下述。若需保留生育功能，可根據上述“3.1.1 保留生育

4、功能指征和方法”選擇合適的治療方案。如果患者不適宜手術治療，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療，選擇合適的患者，行化療或內分泌治療。 懷疑或有肉眼可見宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI（若既往未做過）檢查，若結果陰性，手術方式與腫瘤局限于子宮體時相同。若檢查結果宮頸受侵陽性或宮頸已有肉眼可見的浸潤病灶，能手術者可選擇全子宮雙附件或根治性子宮切除 雙附件切除 手術分期，或先行外照射放療 陰道近距離放療（A點7580 Gy，按宮旁劑量）（2B級證據）后再行全子宮 雙附件切除 手術分期；不適宜立即手術者則可先行外照射放療 陰道近距離放療±全身治療，放療后適合手術者再行手術治療；不適宜立即手術者

5、也先行化療（支持化療的證據質量等級為2B級），化療后患者可耐受手術，再行手術治療。若仍不適合手術，則行外照射放療 陰道近距離放療。懷疑腫瘤擴散到子宮外：病變已超出子宮但局限于腹腔內（包括腹水細胞學陽性、大網膜、淋巴結、卵巢、腹膜轉移）時，行子宮 雙附件切除 手術分期 減瘤術，手術目標是盡可能達到沒有肉眼可測量的病灶；也可考慮新輔助化療后再手術。病變超出子宮但局限在盆腔內（轉移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁、淋巴結）無法手術切除者，可行外照射放療和（或）陰道近距離放療±全身治療，也可單純化療后再次評估是否可以手術治療，或者根據治療效果選擇放療。病變超出腹腔或轉移到肝臟者，可行化療和（或）

6、外照射放療和（或）激素治療，也可考慮姑息性子宮 雙附件切除術。3.1.3 完成初始手術分期后的后續治療 期患者的術后治療需結合患者有無高危因素、浸潤肌層深度和組織學分級。高危因素包括：年齡60歲、淋巴脈管間隙浸潤、腫瘤較大（注：一般指腫瘤直徑超過2 cm）、子宮下段或宮頸腺體浸潤，見表7。補充治療以放療為主，陰道頂端愈合后盡早開始放療，最好不超過術后12周。期患者的術后處理需結合手術方式和組織分化。見表8。期患者分期手術后的處理，只需按分期不需考慮組織分化程度。見表9。 A、B期：已行減瘤術并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶時，行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。3.1

7、.4 不全手術分期后的治療 不全手術分期指手術范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤或宮頸侵犯等。處理方法如下：（1）A期，G1G2級，肌層浸潤小于50%，無淋巴脈管間隙浸潤，腫瘤小于2 cm者，術后可觀察。（2）A期，G1G2級者（肌層浸潤超過50%，淋巴脈管間隙浸潤或腫瘤2 cm），A期，G3級，B及期者，可選擇先行影像學檢查，若影像學檢查結果陰性，則按照完全手術分期后相應方案治療，若影像學檢查結果為可疑或陽性，則對合適的患者進行再次手術分期或對轉移病灶進行病理學確診；也可直接選擇再次手術分期，術后輔助治療方案選擇與上述的完全手術分期后相同。3.1.5 初始治療結束后的隨訪 前23年每3

8、6個月隨訪1次，以后每612個月隨訪1次。隨訪內容包括：關于可能的復發癥狀、生活方式、肥胖、運動、戒煙、營養咨詢、性健康、陰道擴張器及陰道潤滑劑使用的健康宣教；若初治時CA125升高則隨訪時復查；有臨床指征行影像學檢查。因為對于期患者而言，無癥狀陰道復發只有2.6%，術后無癥狀患者不推薦陰道細胞學檢查。3.1.6 復發的治療 期和期患者術后復發率約15%，其中50%70%的復發有癥狀。大多數復發發生在治療后3年內。局限于陰道或盆腔的復發經過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復發經放療后5年生存率達50%70%。超出陰道或盆腔淋巴結復發則預后較差。復發后的治療與復發位置、既往是否接受過放療相關。3

9、.1.6.1 影像學檢查證實沒有遠處轉移的局部復發 （1）復發位置既往未接受過放療者，可選擇外照射放療±陰道近距離放療或手術探查 切除±術中放療。手術后發現病灶局限于陰道，可行外照射放療±陰道近距離放療±全身治療；手術后發現病灶超出陰道，到達盆腔淋巴結者可行外照射放療±陰道近距離放療±全身治療，若到達腹主動脈旁或髂總淋巴結者行外照射放療±全身治療。復發到達上腹部，殘留病灶較小時可選擇全身治療±外照射放療，巨大復發灶按如下播散性病灶處理。（2）復發位置既往接受過放療者，若原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復發位

10、置既往未接受過放療者相同。若原來接受過盆腔外照射放療，考慮手術探查 切除±術中放療和（或）全身治療±姑息性放療 （支持術中放療的證據等級均為3級）。3.1.6.2 孤立轉移灶 （1）考慮手術切除和（或）外照射放療或消融治療。（2）考慮全身治療（證據等級為2B級）。對于不能切除的病灶或再次復發者，按如下播散性病灶處理。3.1.6.3 播散性病灶 （1）低級別或無癥狀或雌激素受體、孕激素受體（ER/PR）陽性者可行激素治療，繼續進展時則行化療，治療后再進展則支持治療。（2）有癥狀或G2G3級或巨塊病灶時行化療±姑息性外照射放療，再進展則支持治療。3.1.7 全身化療和

11、激素治療（強烈鼓勵患者參加臨床試驗） 全身治療包括激素治療和化療，主要用于復發、轉移或高危患者。激素治療包括甲地孕酮及他莫昔芬（兩者可交替使用）、孕激素類、芳香化酶抑制劑、他莫昔芬等，僅適用于分化好、雌激素、孕激素受體陽性的子宮內膜樣腺癌。若患者能耐受，推薦多藥聯合化療方案。推薦的化療方案及藥物如下：卡鉑/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因為毒性較大未被廣泛使用），卡鉑/多西他賽，異環磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1類證據），順鉑/異環磷酰胺（用于癌肉瘤），依維莫司/來曲唑。單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質體阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、PD-1阻斷劑帕姆單抗、拓撲替康、貝伐單抗

12、、多烯紫杉醇（2B級證據）、異環磷酰胺（用于癌肉瘤）等。3.2 高危組織類型子宮內膜癌的治療（漿液性癌、透明細胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤） 初始治療前可行CA125檢查，有臨床指征時行影像學檢查，手術分期同卵巢癌，包括全子宮雙附件切除和手術分期，有大塊病灶考慮行最大限度減瘤術。術后如為A期可觀察（僅適用于全子宮切除標本沒有腫瘤殘留的患者）或化療±陰道近距離放療或外照射放療±陰道近距離放療；如為B期，行化療±外照射放療±陰道近距離放療。3.3 影像學檢查項目選擇原則 除非有禁忌證，指南中提及的MRI及CT均為增強檢查，但胸部CT不要求增強。需重視MRI

13、評估局部病灶。正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）可了解全身轉移情況。3.3.1 初始評估 （1）非保留生育功能：建議行胸部X線檢查，若結果異常，可行胸部CT平掃。可行盆腔MRI檢查以明確腫瘤的原發灶（宮頸管或子宮內膜）及評估病變的局部轉移范圍。對于高級別腫瘤，可行胸部/腹部/盆腔CT檢查以了解有無遠處轉移。對于全子宮切除術后意外發現的子宮內膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考慮行胸部/腹部/盆腔CT以評估轉移情況。對于可疑轉移的患者，推薦全身PET-CT檢查。對于有轉移患者需根據癥狀等臨床表現，選擇其他影像學檢查。（2）保留生育功能：建議行胸部X線檢查，若結果異常，可行胸部CT平掃。首

14、選盆腔MRI檢查以排除肌層浸潤及了解病變的局部擴散范圍，若不適合行MRI檢查，可行經陰道超聲檢查盆腔。對于可疑轉移的患者，推薦全身PET-CT檢查。對于有轉移患者需根據癥狀等臨床表現，選擇其他影像學檢查。3.3.2 隨訪/監測 （1）非保留生育功能：腫瘤轉移患者需根據癥狀等臨床表現選擇影像學檢查。對期患者前3年可每6個月行胸部/腹部/盆腔CT檢查，第45年可間隔612個月行上述檢查。對于可疑轉移的患者，推薦全身PET-CT檢查。（2）保留生育功能：對于藥物治療無效、子宮內膜癌持續6個月者，可考慮復查盆腔MRI。對于腫瘤轉移患者需根據癥狀等臨床表現，選擇其他影像學檢查。3.4 子宮內膜癌的手術分

15、期原則 （1）評估腹膜、膈肌及漿膜層有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。（2）仍推薦取腹水細胞學并單獨報告。（3）全子宮 雙附件切除術和淋巴結評估是病灶局限于子宮者的最基本手術方式，某些有轉移患者也可行全子宮雙附件切除。（4）手術可經腹、經陰道或腹腔鏡或機器人進行，需完整取出子宮，避免用分碎器和分塊取出子宮。微創手術并發癥較少、恢復快。（5）淋巴結評估包括盆腔±主動脈旁淋巴結，病變局限于子宮者，淋巴結切除術也是分期手術的重要部分。淋巴結切除可以判斷預后，為后續治療提供依據。（6）切除可疑或增大的淋巴結排除轉移非常重要。（7）深肌層浸潤、高級別癌、漿液性腺癌、透明細胞腺癌和

16、癌肉瘤需切除主動脈旁淋巴結并達腎血管水平。（8）某些患者可考慮前哨淋巴結活檢（前哨淋巴結應用原則請參閱原文）。（9）某些患者可能不適合做淋巴結切除術。（10）漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤需大網膜活檢。3.5 子宮肉瘤的處理3.5.1 術前處理及治療方式 治療前大致可把子宮肉瘤分為經全子宮或次全子宮±雙附件切除術后確診的腫瘤及經活檢或肌瘤剔除術后確診的腫瘤兩種情況。3.5.1.1 經全子宮或次全子宮±雙附件切除術后確診的肉瘤 首先病理專家會診，行影像學檢查和ER、PR檢測。若曾行碎瘤術或存在殘留宮頸，則考慮再次手術切除；若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術切除，尤其是對于低級別

17、子宮內膜間質肉瘤或ER陽性的患者。術后根據腫瘤的組織學類型及分級作相應的處理。3.5.1.2 經活檢或肌瘤剔除術后確診及任何方法確診的肉瘤 首先病理專家會診，行影像學檢查和ER、PR檢測。若病變局限于子宮，則行全子宮±雙附件切除術，術中注意完整切除子宮，避免弄碎。根據術中探查病灶是否超出子宮，個體化選擇手術切除范圍，術后根據腫瘤的組織學類型及分期作相應的處理；若已知或可疑有子宮外病變，可根據患者的癥狀、病變的范圍及可切除性選擇是否手術，若可切除則行全子宮±雙附件切除術 轉移病變切除，術后處理同下述；若不能切除，則根據腫瘤的組織學類型及分期作相應的處理；若患者不適宜手術治療，

18、則行盆腔外照射放療±陰道后裝放療和（或）全身治療。3.5.2 術后補充治療3.5.2.1 低級別子宮內膜間質肉瘤（ESS） 期可選擇觀察（特別是絕經后和已切除雙附件患者）或去雌激素治療（證據等級為2B級）。、和A期行去雌激素治療±外照射放療（放療的證據等級為2B級）。B期行去雌激素治療±姑息性外照射放療。3.5.2.2 高級別子宮內膜間質肉瘤、未分化子宮肉瘤（UUS）或子宮平滑肌肉瘤（uLMS） 期可選擇：觀察或考慮化療（2B級證據）。和期可選擇：考慮化療和（或）考慮外照射放療。A期行化療和（或）外照射放療；B期行化療±姑息性外照射放療。3.5.3 術后

19、隨訪 前23年每34個月隨訪1次，以后每612個月隨訪1次；選擇性影像學檢查并且進行健康宣教。3.5.4 復發的治療3.5.4.1 經影像學檢查排除遠處轉移的陰道或盆腔局部復發 既往未接受放療者，可選擇：（1）手術探查 病灶切除±術中放療（術中放療的證據等級為3級）及考慮術前外照射放療±全身治療。術中有殘留病灶者，術后可考慮外照射放療±陰道近距離放療±全身治療。（2）外照射放療±陰道近距離放療±全身治療。既往曾接受放療者，可選擇：（1）手術探查 病灶切除±術中放療（證據等級為3級）±全身治療或（2）全身治療或（3）

20、選擇性再次外照射放療和（或）陰道近距離放療。3.5.4.2 孤立轉移灶 轉移灶可切除者手術切除或其他局部消融治療。術后考慮全身治療或術后外照射放療；轉移灶不可切除者行全身治療（治療后緩解可考慮手術），和（或）局部治療（外照射放療或局部消融治療）。3.5.4.3 播散性轉移 全身治療±姑息性外照射放療或支持治療。3.5.5 全身化療和激素治療 強烈推薦子宮肉瘤患者入組參與臨床試驗。化療藥物可單用或聯合，推薦聯合化療方案包括吉西他濱/多烯紫杉醇（子宮平滑肌肉瘤首選），多柔比星/異環磷酰胺，多柔比星/達卡巴嗪，吉西他濱/達卡巴嗪，吉西他濱/長春瑞濱，可選擇的單藥有達卡巴嗪、多柔比星、表柔比

21、星、艾瑞布林、吉西他濱、異環磷酰胺、脂質體阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、曲貝替定，長春瑞濱（證據等級2B級）及多烯紫杉醇（證據等級3級）等。激素治療僅適用于低級別子宮內膜間質肉瘤或激素受體（ER、PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，包括醋酸甲羥孕酮對于激素受體（ER、PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據等級為2B級，醋酸甲地孕酮對于激素受體（ER、PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據等級為2B級，芳香化酶抑制劑，促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物對于低級別子宮內膜間質肉瘤及激素受體（ER、PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據等級為2B級。3.5.6 影像學檢查項目選擇原則3.5.6.1 初始治療 推薦行胸部/腹部

22、/盆腔CT檢查。對于全子宮切除術后意外發現的子宮肉瘤或子宮/附件不完全切除術（如筋膜內全子宮切除術，肌瘤剔除術，可能的腫瘤破裂，腹腔內碎瘤術）后，應行胸部/腹部/盆腔CT或腹部/盆腔MRI及胸部CT平掃以了解有無轉移病變。對于不全手術后或子宮/附件未切除者，建議行盆腔MRI檢查以明確腫瘤局部擴散范圍或有無殘留病變。檢查結果不明確者可行全身PET-CT檢查。對于腫瘤轉移患者需根據癥狀等臨床表現，選擇其他影像學檢查。3.5.6.2 隨訪/監測 前3年內每36個月行胸部/腹部/盆腔CT檢查，第45年每612個月檢查1次，第6年起根據腫瘤細胞分級及初始分期，每12年檢查1次，連續5年。若懷疑轉移，可行

23、全身PET-CT檢查。對于腫瘤轉移患者需根據癥狀等臨床表現，選擇影像學檢查。4臨床熱點問題和個人看法子宮內膜癌的治療有很多爭議。有關新輔助化療、B期子宮內膜癌的手術指征和手術范圍、年輕子宮內膜癌患者保留卵巢問題、子宮內膜樣腺癌患者術后能否應用雌激素替代治療等問題可參閱本刊2017年第5期“2017 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南簡介”和2017年第5期述評“重視子宮內膜癌的規范化和個體化治療”。2018 NCCN指南的主要更新是TNM分期，本文增加了TNM分期和相應的FIGO分期的對照。主要的改變在于轉移淋巴結狀態的更細致分類。對于習慣了應用FIGO分期的婦科腫瘤醫生來說，這個改變對臨床治療決策

24、影響并不大。下面重點討論3個問題。4.1 淋巴結切除的爭議 淋巴結切除術是惡性腫瘤手術的重要組成部分。可以明確分期、判斷預后、指導后續治療，切除有轉移的淋巴結還有治療價值。但是，淋巴結切除也可以出現手術并發癥和后遺癥。不必要的淋巴結切除術可能會影響患者術后的生活質量，甚至危及生命。以前，NCCN指南推薦對所有子宮內膜癌患者均行全面分期手術，即均行盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術。隨著資料的積累，發現某些早期子宮內膜癌患者淋巴結轉移發生率很低，不切除淋巴結并不影響預后。近年來，NCCN、FIGO、 歐洲腫瘤學會-歐洲婦科腫瘤協會-歐洲放射腫瘤學會（ESMO-ESGO-ESTRO）、英國婦科腫瘤學會（

25、BGCS）、韓國（KOREA）等指南對淋巴結切除的推薦也有變化，總的來說觀點不一、表述各異。對于早期患者，各大指南均繞不開2000年公布“梅奧標準” （腫瘤侵犯肌層1/2、腫瘤直徑2 cm、組織分化G1和G2）。“梅奧標準”經受了17年的檢驗，目前，多數認為“梅奧標準”還是能夠很好地預測淋巴結的轉移風險；對于病灶局限于子宮的早期患者，不論有無危險因素，淋巴結切除術并不改善患者的預后；根據“梅奧標準”選擇性淋巴結切除術是合理、安全的，切除淋巴結其分期意義大于治療價值。對于高危患者，如G3、深肌層浸潤、LVSI陽性、高危組織類型內膜癌、盆腔淋巴結陽性者需行腹主動脈旁淋巴結切除并達腎血管水平，這個觀

26、點倒是比較一致。因此，根據多個權威指南和最近的文獻，結合我們自己的經驗，提出了“子宮內膜癌淋巴結切除2018逸仙推薦”供大家參考：（1）對于大多數子宮內膜癌患者來說，切除淋巴結的分期和指導輔助治療意義大于治療價值。（2）切除任何增大或轉移的淋巴結非常重要。（3）病灶局限于子宮的低危患者，可根據梅奧標準選擇性切除淋巴結以減少手術并發癥：沒有增大的淋巴結；腫瘤侵犯肌層小于1/2，沒有侵犯宮頸；腫瘤直徑小于2 cm；G1和G2。（4）具備下列任一條件需切除腹主動脈旁淋巴結并達到腎血管水平：盆腔淋巴結陽性；深肌層浸潤；G3；漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤。（5）不符合上述（3）和（4）點的其他患者可僅盆腔淋巴結切除：如病灶2 cm，淺肌層，G1G2。（6）前哨淋巴結值得進一步研究。子宮肉瘤是否切除淋巴結也有爭議，詳細內容參閱2016 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南解讀。 4.2 子宮內膜癌侵犯宮頸患者宮旁切除范圍 對于沒有侵犯宮頸的內膜癌，NCCN指南和FIGO、ESMO等指南的觀點是一致的，即筋膜外全子宮和雙附件切除術即可。對于侵犯宮頸的內膜癌，不同指南則有不同推薦。2017 NCCN推薦行根治性子宮切除術。2018