1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康體檢服務(wù)登記表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：（公章）河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)制4填表說(shuō)明一、請(qǐng)按提交材料目錄提供申報(bào)材料。二、表格填寫內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確。三、凡文字前有方框者，申請(qǐng)內(nèi)容符合條件的請(qǐng)打勾。四、申請(qǐng)單位應(yīng)原版下載打印申請(qǐng)表，不要修改格式。需提供的申請(qǐng)材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。機(jī)構(gòu)名稱法定代表人地址所有制形式健康體檢場(chǎng)所使用面積m2健康體檢部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請(qǐng)健康體檢項(xiàng)目基本項(xiàng)目：1.問(wèn)卷問(wèn)診2.一般檢查3.內(nèi)科4.外科5.眼科6.耳鼻咽喉科7 .口腔科8.婦科9 .實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查10 .實(shí)驗(yàn)室生化檢查11 .實(shí)驗(yàn)室免疫學(xué)檢查12 .常規(guī)心電圖13 .放射線檢查14 .超聲檢查備選項(xiàng)目

2、（詳見(jiàn)開(kāi)展健康體檢服務(wù)項(xiàng)目目錄）：1 .體能檢查2 .其他實(shí)驗(yàn)室檢查3 .儀器檢查4 .其他提交材料目錄1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康體檢服務(wù)申請(qǐng)表2 .健康體檢場(chǎng)所和候診場(chǎng)所平面圖3 .從事健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)人員基本情況表4 .健康體中儀器/設(shè)備一覽表5 .開(kāi)展健康體檢服務(wù)項(xiàng)目目錄6 .開(kāi)展健康體檢服務(wù)的流程圖及規(guī)章制度承諾書承諾：本表所填寫內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及由此造成的一切后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）：法定代表人（簽字）：年月日受理機(jī)關(guān)承辦人：年月日從事健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)人員基本情況表姓名執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)范圍職稱（專業(yè)）檢查崗位舉例：主任醫(yī)師（放射診斷）舉例：放射

3、科診斷注：本表填寫相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、其他衛(wèi)生技術(shù)人員信息，沒(méi)有執(zhí)業(yè)范圍的可不填。5健康體檢儀器/設(shè)備一覽表4.1 儀器設(shè)備配置：有保障儀器設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范口4.2 基本設(shè)備：4.2.1 一般檢查：身高體重計(jì)口血壓計(jì)口軟尺口4.2.2 內(nèi)科：檢查床口聽(tīng)診器口叩診錘口閱片燈口外科：檢查床口聽(tīng)診器口叩診錘口閱片燈口4.2.3 婦科：婦科檢查床口窺陰器口載玻片口冷光源燈口4.2.4 耳鼻咽喉科：額鏡口耳鏡口鼻鏡口鼻咽鏡口間接喉鏡口冷光源燈口4.2.5 眼科：視力表口色盲檢查圖譜口眼底鏡口裂隙燈口遮眼罩口4.2.6 口腔科：牙科治療椅口旋轉(zhuǎn)冷光燈口整體式陶瓷痰盂口電腦控制可調(diào)式漱口水裝

4、置口可調(diào)節(jié)傾斜角度的觀片燈口口腔檢查器械一人一用一消毒口牙周探針一人一用一消毒口4.2.7 超聲科：檢查床口超聲檢查儀口超聲工作站口4.2.8 心電圖室：檢查床口心電圖機(jī)口4.2.9 放射科：醫(yī)用診斷X射線機(jī)口影像處理系統(tǒng)（CR口越洗片機(jī)）口閱片燈口受檢者防護(hù)用品每臺(tái)設(shè)備至少配置一套：鉛帽口鉛圍脖口鉛圍裙口鉛衣口護(hù)目鏡口或每臺(tái)設(shè)備配置可升降式防護(hù)屏口4.2.10 檢驗(yàn)科：開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)口有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程口檢驗(yàn)設(shè)備必須滿足所開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目范圍和樣本數(shù)量的需要口尿液分析儀口血液分析儀口生化分析儀口免疫分析儀口洗板機(jī)口離心機(jī)口顯微鏡口加樣器口恒溫箱口電冰箱口采血針口試管口利器盒口4.3 急救設(shè)備：氧氣口簡(jiǎn)易呼吸器口血壓計(jì)口聽(tīng)診器口手電筒口急救藥品（血管活性藥、呼吸興奮劑、強(qiáng)心藥等）口輸液器口生理鹽水口4.4 儀器校準(zhǔn)、設(shè)備保養(yǎng)有操作規(guī)程口有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄口4.5 體重秤、血壓計(jì)有所在省、市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督