1、痛風(fēng)診斷治療指南【概述】痛風(fēng)(gout)是嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所 引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥(hyperuricemia)和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān) 節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，并可發(fā)生尿酸 鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全。痛風(fēng)常與中心性肥胖、高血脂癥、糖尿病、高 血壓以及心腦血管病伴發(fā)。痛風(fēng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風(fēng)有一定 的家族遺傳性，約10 %20%的患者有陽(yáng)性家族史。 除1% 左右的原發(fā)性痛風(fēng)由先天性酶缺陷引起外，絕大多數(shù)發(fā)病原因不明。繼發(fā)性痛風(fēng)由其他疾病所致，如腎臟病、血液病，或由于服用某些藥物、腫瘤

2、放化療等多種原因引起。 本指南主要介紹原發(fā)性痛風(fēng)。痛風(fēng)見于世界各地區(qū)、 各民族。在歐美地區(qū)高尿酸血 癥患病率為2%18% ,痛風(fēng)為0.13%0.37%。我國(guó)部分地 區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示， 近年來(lái)我國(guó)高尿酸血癥及痛風(fēng)的 患病率直線上升，這可能與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式和飲 食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】95%為男性，初次發(fā)作年齡一般為 40歲以后，但近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)；女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。按照痛風(fēng)的自然病程可分為急性期、間歇期、慢性期。1. 急性期：發(fā)病前可無(wú)任何先兆。誘發(fā)因素有飽餐 飲酒、過(guò)度疲勞、緊張、關(guān)節(jié)局部損傷、手術(shù)、受冷受潮 等。常在夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎通常是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)

3、為凌晨關(guān)節(jié)痛而驚醒、進(jìn)行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣，疼痛于2448小時(shí)達(dá)到高峰。關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、 紅腫及明顯觸痛，酷似急性感染，首次發(fā)作的關(guān)節(jié)炎多于 數(shù)天或數(shù)周內(nèi)自行緩解。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎， 60%70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)， 在以后病程中，90%患者 反復(fù)該部受累。足弓、踝、膝關(guān)節(jié)、腕和肘關(guān)節(jié)等也是常 見發(fā)病部位。可伴有全身表現(xiàn)，如發(fā)熱、頭痛、惡心、心 悸、寒戰(zhàn)、不適并伴白細(xì)胞升高，血沉增快。2. 間歇期：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，一般無(wú)明顯后遺癥狀，有時(shí)僅有發(fā)作部位皮膚色素加深，呈暗紅色或紫紅色、脫屑、發(fā)癢，稱為無(wú)癥狀間歇期。多數(shù)患者在初次 發(fā)作后出現(xiàn)12年的間歇期，但間歇期長(zhǎng)短差異很大，

4、隨 著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短。如果不進(jìn)行防治，每年發(fā) 作次數(shù)增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以致不能完全緩解， 且受累關(guān)節(jié)增多，少數(shù)患者可有骶髂、胸鎖或頸椎等部位受 累，甚至累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等處也可發(fā)作， 癥狀漸趨不典型。3. 慢性期：尿酸鹽反復(fù)沉積使局部組織發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)，稱為痛風(fēng)石。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志，可見于關(guān)節(jié) 內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及內(nèi)臟器官等。 典型部位在耳廓， 也常見于足趾、手指、腕、踝、肘等關(guān)節(jié)周圍，隆起于皮 下，外觀為芝麻大到雞蛋大的黃白色贅生物，表面菲薄， 破潰后排出白

5、色粉末狀或糊狀物，經(jīng)久不愈，但較少繼發(fā)感染。當(dāng)痛風(fēng)石發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)， 可造成關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵 蝕破壞、增生、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、 強(qiáng)直、畸形，甚至骨折，稱為痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎。4. 腎臟病變：腎臟病理檢查幾乎均有損害，大約1/3患者在痛風(fēng)病 程中出現(xiàn)腎臟癥狀。尿酸鹽腎病：尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織，特別是 腎髓質(zhì)和錐體部，可導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎，使腎小管變形、 萎縮、纖維化、硬化，進(jìn)而累及腎小球血管床。表現(xiàn)為腎 小管濃縮功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、 腰痛、水腫、高血壓，晚期腎功能不全等。尿酸性尿路結(jié)石：尿液中尿酸濃度增加并沉積形 成尿路結(jié)石，在痛風(fēng)患者中總發(fā)生率在 2

6、0%以上，且可能 出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病之前。較小者呈沙礫狀隨尿排出，可無(wú)癥狀。較大者梗阻尿路，弓I起腎絞痛、血尿、腎盂腎炎、腎盂積水等。由于痛風(fēng)患者尿液pH值較低，尿酸鹽大多轉(zhuǎn)化為尿酸，而尿酸比尿酸鹽溶解度更低，易形成純尿酸結(jié)石，X線常不顯影，少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混 合可顯示結(jié)石陰影。急性尿酸性腎病：多見于繼發(fā)性高尿酸血癥，主要見于腫瘤放療化療后， 血、尿尿酸突然明顯升高， 大量 尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣 泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、急性腎功能衰竭， 尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。【診斷要點(diǎn)】診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、血尿酸水平、查找尿酸鹽 結(jié)晶和影像學(xué)檢查。

7、1.癥狀： 突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛劇烈，累及肢體遠(yuǎn)端單關(guān)節(jié)、 特別是第一跖趾關(guān)節(jié)多見，常于 24小時(shí)左右達(dá)到高峰， 數(shù)天至數(shù)周內(nèi)自行緩解；早期試用秋水仙堿可迅速緩解癥狀；飽餐、飲酒、過(guò)勞、局部創(chuàng)傷等為常見誘因； 上述癥狀可反復(fù)發(fā)作，間歇期無(wú)明顯癥狀； 皮下可出現(xiàn)痛風(fēng)石結(jié)節(jié)； 隨病程遷延，受累關(guān)節(jié)可持續(xù)腫痛，活動(dòng)受限； 可有腎絞痛、血尿、尿排結(jié)石史或腰痛、夜尿增 多等癥狀。2. 體征：急性單關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，受累關(guān)節(jié)局部皮膚緊、紅腫、 灼熱，觸痛明顯；部分患者體溫升高；間歇期無(wú)體征或僅有局部皮膚色素沉著、脫屑等; 耳廓、關(guān)節(jié)周圍偏心性結(jié)節(jié)，破潰時(shí)有白色粉末狀或糊狀物溢出，經(jīng)久不愈；慢性期受累關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹、

8、壓痛、畸形甚至骨折；可伴水腫、高血壓、腎區(qū)叩痛等。3. 輔助檢查 血尿酸的測(cè)定：以尿酸酶法應(yīng)用最廣。男性為210416mmol/l (3.57.0mg/dl);女性為 150357mmol/l(2.56.0mg/dl),絕經(jīng)期后接近男性。 血液中98%的尿酸 以鈉鹽的形式存在，在 37 C、pH7.4的生理?xiàng)l件下，尿酸 鹽溶解度約為6.4mg/dl,加之尿酸鹽與血漿蛋白結(jié)合約為 0.4mg/dl,血液中尿酸鹽飽和度約為7.0mg/dl，血尿酸> 416?mol/l (7.0mg/dl)為高尿酸血癥。由于血尿酸受多種 因素影響，存在波動(dòng)性，應(yīng)反復(fù)測(cè)定。當(dāng)血尿酸持續(xù)高濃度或急劇波動(dòng)時(shí)，呈過(guò)飽

9、和狀態(tài)的血尿酸就會(huì)結(jié)晶沉積在 組織中，引起痛風(fēng)的癥狀和體征。此外，影響尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸與血漿蛋白結(jié)合減少、 局部溫度和pH值降低等，也可促使尿酸鹽析出。因此， 高尿酸血癥為痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)。然而在血尿酸水平持續(xù)增高者中， 僅有10%左右罹患痛風(fēng)，大多為無(wú) 癥狀性高尿酸血癥；而少部分痛風(fēng)患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 期血尿酸在正常范圍，這些既說(shuō)明痛風(fēng)發(fā)病原因較為復(fù) 雜，也說(shuō)明高尿酸血癥和痛風(fēng)是應(yīng)該加以區(qū)別的兩個(gè)概 念。尿尿酸的測(cè)定：低嘌呤飲食5天后，留取24小時(shí) 尿，采用尿酸酶法檢測(cè)，正常水平為1.22.4mmol（200400mg ）。大于3.6mmol （ 600mg），為尿酸生成過(guò) 多型，僅占少數(shù)；多數(shù)小于 3.6mmol（600mg）為尿酸排 泄減少型；實(shí)際上不少患者同時(shí)存在生成增多和排泄減少 兩種缺陷。尿尿酸測(cè)定，可初步判定高尿酸血癥的分型， 有助于降尿酸藥物的選擇及鑒別尿路結(jié)石的性質(zhì)。滑液及痛風(fēng)石檢查：急性關(guān)節(jié)炎期，行