1、急性腹膜炎病人的護(hù)理 能力目標(biāo)1.能對(duì)急性化膿性腹膜炎患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，提出 護(hù)理問(wèn)題。2.能對(duì)急性化膿性腹膜炎患者提供護(hù)理措施。知識(shí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1.熟悉急性化膿性腹膜炎的病因和病理生理。2.掌握急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和處理原則。3.掌握急性化膿性腹膜炎的護(hù)理措施。 重點(diǎn) 1.腹外疝的定義、病因、臨床表現(xiàn) 2.腹外疝的護(hù)理診斷、護(hù)理措施 難點(diǎn)難點(diǎn) 1.腹外疝的類型 2.腹外疝的鑒別診斷 解剖生理概要回顧解剖生理概要回顧 腹膜組成：腹膜組成： 1 1、 漿膜漿膜 2 2、分為臟層和壁層、分為臟層和壁層 3 3、密閉性、密閉性 腹膜的生理作用：腹膜的生理作用： 1 1、潤(rùn)滑、潤(rùn)滑 2

2、 2、吸收、滲出、吸收、滲出 3 3、防御、防御 4 4、修復(fù)、修復(fù) 腹膜的神經(jīng)支配：腹膜的神經(jīng)支配： 1 1、壁層：周圍神經(jīng)支配、壁層：周圍神經(jīng)支配 2 2、臟層：內(nèi)臟神經(jīng)支配、臟層：內(nèi)臟神經(jīng)支配 概概 念念 急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎: :是由細(xì)菌感染、化學(xué)是由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或損傷所引起的腹腔壁腹膜與臟腹膜刺激或損傷所引起的腹腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥的炎癥分分 類類 1、按發(fā)病機(jī)制分、按發(fā)病機(jī)制分：原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性和繼發(fā)性 2、按病因分：細(xì)菌性和非細(xì)菌性、按病因分：細(xì)菌性和非細(xì)菌性 3、按臨床過(guò)程分：急性、亞急性和慢性、按臨床過(guò)程分：急性、亞急性和慢性 4、按累及范圍分：彌漫性

3、和局限性、按累及范圍分：彌漫性和局限性 病病 因因（一）繼發(fā)性腹膜炎（一）繼發(fā)性腹膜炎（ secondary peritonitis) 最常見的急性化膿性腹膜炎最常見的急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、手術(shù)、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、手術(shù)、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散等炎癥擴(kuò)散等主要細(xì)菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌主要細(xì)菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。等。混合感染，毒性強(qiáng)混合感染，毒性強(qiáng)肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染（二）原發(fā)

4、性腹膜炎（二）原發(fā)性腹膜炎（primary peritonitis)* 自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶* 主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌大腸桿菌* 致病途徑致病途徑血行播散血行播散嬰幼兒嬰幼兒 逆行感染逆行感染女性女性直接擴(kuò)散直接擴(kuò)散泌尿系泌尿系 透壁感染透壁感染抵抗力下降抵抗力下降病理生理病理生理 腹膜充血水腫 大量液體滲出，含 巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、 細(xì)胞因子、纖維蛋 白原 白細(xì)胞死亡、腹膜 損傷壞死脫落、纖 維蛋白沉積滲出液滲出液清亮清亮渾濁渾濁膿性膿性病理生理病理生理 年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱年輕體壯

5、、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱 病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液減少肺交換減少ADH增加尿量減少心排量減少組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡病理生理病理生理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）急性腹膜炎（一）急性腹膜炎 1、癥狀、癥狀 （1）腹痛）腹痛 是最主要的臨床表現(xiàn)是最主要的臨床表現(xiàn) （2）惡心嘔吐）惡心嘔吐 （3）體溫、脈搏變化）體溫、脈搏變化 （4）全身中毒表現(xiàn)）全身中毒表現(xiàn)2、體征、體征（1）望診：腹脹明顯、腹式呼吸減弱或消失）望診：腹脹明顯、腹式呼吸減弱或消失（2）觸診：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張

6、）觸診：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張 腹膜刺激征是腹膜炎的標(biāo)志性體腹膜刺激征是腹膜炎的標(biāo)志性體征征（3）叩診：胃腸脹氣呈鼓音、穿孔肝濁音界）叩診：胃腸脹氣呈鼓音、穿孔肝濁音界 縮小或消失縮小或消失（4）聽診：腸鳴音減弱或消失）聽診：腸鳴音減弱或消失（5）直腸指診）直腸指診:直腸前窩飽滿有觸痛示盆腔直腸前窩飽滿有觸痛示盆腔 感染或膿腫形成感染或膿腫形成（二）（二）腹腔膿腫腹腔膿腫 腹腔內(nèi)膿液積聚在某一部位，由腸袢、腹腔內(nèi)膿液積聚在某一部位，由腸袢、 內(nèi)臟、腸壁網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹與內(nèi)臟、腸壁網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹與 游游離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。1、膈下膿腫（、膈下膿腫

7、（subphrenicabscess）:膿腫積聚于膈肌以下，橫結(jié)腸極其系膜以上的間隙內(nèi)統(tǒng)稱膈下膿腫（1）全身：發(fā)熱、為弛張熱、脈快、舌苔厚膩逐漸出現(xiàn)乏力、消瘦、 厭食（2）局部 ：肋緣下或劍突下可有持續(xù)性疼痛深呼吸時(shí)加重2、盆腔膿腫、盆腔膿腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1）常發(fā)生在手術(shù)后）常發(fā)生在手術(shù)后 （ 2）腹部手術(shù)后體溫下降后又升高、脈速而腹部檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)）腹部手術(shù)后體溫下降后又升高、脈速而腹部檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) （ 3）出現(xiàn)典型的膀胱刺激癥狀）出現(xiàn)典型的膀胱刺激癥狀 （4）直腸指檢有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感）直腸指檢有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感 （5）B超檢查可明確膿腫的位置及大小超檢查可明確膿腫的位置及大小

8、輔助檢查輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查一）實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 中性粒細(xì)胞比例增高中性粒細(xì)胞比例增高（二）影像學(xué)檢查（二）影像學(xué)檢查 1、腹部、腹部X線立位平片見小腸普遍脹氣并有多個(gè)小線立位平片見小腸普遍脹氣并有多個(gè)小 液平，液平， 胃穿孔時(shí)可見膈下游離氣體胃穿孔時(shí)可見膈下游離氣體 2、B超檢查示腹腔有不等量的液體、可明確膿腫的超檢查示腹腔有不等量的液體、可明確膿腫的 位置、大小位置、大小 3、CT對(duì)腹腔內(nèi)原發(fā)性臟器的病變有診斷價(jià)值對(duì)腹腔內(nèi)原發(fā)性臟器的病變有診斷價(jià)值（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷診斷 病史

9、病史 典型體征典型體征 輔助檢查輔助檢查鑒別診斷鑒別診斷 原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎-內(nèi)科治療內(nèi)科治療 繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎 處理原則處理原則（一）非手術(shù)治療方法（一）非手術(shù)治療方法 1、半臥位、半臥位 2、禁食、禁食 3、胃腸減壓、胃腸減壓 4、糾正水電解質(zhì)平衡、糾正水電解質(zhì)平衡 5、補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng) 6、抗菌素的應(yīng)用、抗菌素的應(yīng)用 7、鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧 8、物理治療：盆腔膿腫熱水坐浴、保留灌腸、物理治療：盆腔膿腫熱水坐浴、保留灌腸(二二)手術(shù)治療手術(shù)治療 1、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)適應(yīng)證 (1) 診斷明確的重癥腹膜炎：破裂、穿孔診斷明確的重癥腹膜炎：破裂、穿孔

10、、 壞死壞死 (2)腹腔有大量積液、積膿，中毒癥狀重腹腔有大量積液、積膿，中毒癥狀重病病 因不明，且無(wú)局限趨勢(shì)因不明，且無(wú)局限趨勢(shì) (3)保守治療保守治療68h癥狀體征不緩解或反而癥狀體征不緩解或反而加重加重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）急性腹膜炎（一）急性腹膜炎 1、癥狀、癥狀 （1）腹痛）腹痛 是最主要的臨床表現(xiàn)是最主要的臨床表現(xiàn) （2）惡心嘔吐）惡心嘔吐 （3）全身中毒表現(xiàn)）全身中毒表現(xiàn) （4）代謝性酸中毒，感染性休克表現(xiàn)）代謝性酸中毒，感染性休克表現(xiàn) （5）體溫、脈搏變化）體溫、脈搏變化 2、體征、體征（1）望診：腹脹明顯、腹式呼吸減弱或消失）望診：腹脹明顯、腹式呼吸減弱或消失（2）觸診：腹部

11、壓痛、反跳痛、腹肌緊張）觸診：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張 腹膜刺激征是腹膜炎的標(biāo)志性體腹膜刺激征是腹膜炎的標(biāo)志性體征征（3）叩診：胃腸脹氣呈鼓音、穿孔肝濁音界）叩診：胃腸脹氣呈鼓音、穿孔肝濁音界 縮小或消失縮小或消失（4）聽診：腸鳴音減弱或消失）聽診：腸鳴音減弱或消失（5）直腸指診）直腸指診:直腸前窩飽滿有觸痛示盆腔直腸前窩飽滿有觸痛示盆腔 感染或膿腫形成感染或膿腫形成輔助檢查輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查一）實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 中性粒細(xì)胞比例增高中性粒細(xì)胞比例增高（二）影像學(xué)檢查（二）影像學(xué)檢查 1、腹部、腹部X線立位平片見小腸普遍脹氣并有多個(gè)小線立位平片見小腸

12、普遍脹氣并有多個(gè)小 液平，液平， 胃穿孔時(shí)可見膈下游離氣體胃穿孔時(shí)可見膈下游離氣體 2、B超檢查示腹腔有不等量的液體、可明確膿腫的超檢查示腹腔有不等量的液體、可明確膿腫的 位置、大小位置、大小 3、CT對(duì)腹腔內(nèi)原發(fā)性臟器的病變有診斷價(jià)值對(duì)腹腔內(nèi)原發(fā)性臟器的病變有診斷價(jià)值（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗（四）直腸指診（四）直腸指診處理原則處理原則（一）非手術(shù)治療方法（一）非手術(shù)治療方法一臥一臥二觀二觀三禁三禁四常規(guī)四常規(guī) (二二)手術(shù)治療手術(shù)治療 1、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)適應(yīng)證 (1) 診斷明確的重癥腹膜炎：破裂、穿孔診斷明確的重癥腹膜炎：破裂、穿孔 、 壞死壞死 (2)

13、腹腔有大量積液、積膿，中毒癥狀重腹腔有大量積液、積膿，中毒癥狀重病病 因不明，且無(wú)局限趨勢(shì)因不明，且無(wú)局限趨勢(shì) (3)保守治療保守治療68h癥狀體征不緩解或反而癥狀體征不緩解或反而加重加重 （4）炎癥重，有大量積液，合并休克）炎癥重，有大量積液，合并休克2、手術(shù)原則、手術(shù)原則處理原發(fā)疾病處理原發(fā)疾病徹底清理腹腔徹底清理腹腔建立充分引流建立充分引流積極術(shù)后處理積極術(shù)后處理護(hù)護(hù) 理理一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估 （一）健康史（一）健康史 （二）身體狀況（二）身體狀況: 1、局部、局部 2、全身、全身 3、輔助檢查、輔助檢查 （三）心理和社會(huì)支持狀況（三）心理和社會(huì)支持狀況 （四）術(shù)后評(píng)估：麻醉、術(shù)式、

14、引流、切口（四）術(shù)后評(píng)估：麻醉、術(shù)式、引流、切口二、護(hù)理診斷二、護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題 1、腹痛、腹脹、腹痛、腹脹 與腹膜炎癥刺激有關(guān)與腹膜炎癥刺激有關(guān) 2、體溫過(guò)高、體溫過(guò)高 與腹膜炎毒素吸收有關(guān)與腹膜炎毒素吸收有關(guān) 3、有體液不足的危險(xiǎn)、有體液不足的危險(xiǎn):與炎癥滲出、血容與炎癥滲出、血容量量 降低有關(guān)降低有關(guān) 4、潛在的并發(fā)癥：腹腔膿腫或切口感染、潛在的并發(fā)癥：腹腔膿腫或切口感染三、護(hù)理目標(biāo)三、護(hù)理目標(biāo) 1、病人腹痛、腹脹等不適減輕、病人腹痛、腹脹等不適減輕 2、體溫得以控制，逐漸降至常、體溫得以控制，逐漸降至常 3、病人水、電解質(zhì)平衡、病人水、電解質(zhì)平衡 4、并發(fā)癥得到預(yù)防或及時(shí)處理、并發(fā)癥

15、得到預(yù)防或及時(shí)處理四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（一）減輕腹脹、腹痛，促進(jìn)病人舒適。（一）減輕腹脹、腹痛，促進(jìn)病人舒適。1 1、體位：、體位：術(shù)前術(shù)前-無(wú)休克取半臥位、休克無(wú)休克取半臥位、休克 取平臥或仰臥中凹取平臥或仰臥中凹 術(shù)后術(shù)后-平臥、半臥平臥、半臥2 2、禁食、胃腸減壓、禁食、胃腸減壓3 3、止痛、止痛4 4、對(duì)癥護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理（二）控制感染、加強(qiáng)支持治療和護(hù)理（二）控制感染、加強(qiáng)支持治療和護(hù)理 1 1、合理應(yīng)用抗菌藥、合理應(yīng)用抗菌藥 2 2、降溫、降溫 3 3、支持治療、支持治療（三）維持體液平衡和生命體征平穩(wěn)（三）維持體液平衡和生命體征平穩(wěn)1 1、遵醫(yī)囑靜脈輸液、遵醫(yī)囑靜脈輸液2 2、

16、記錄液體出入量、記錄液體出入量3 3、治療休克、治療休克（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1 1、加強(qiáng)病情觀察、加強(qiáng)病情觀察 生命體征變化、腹部體征變化生命體征變化、腹部體征變化 有無(wú)膈下、盆腔膿腫的表現(xiàn)有無(wú)膈下、盆腔膿腫的表現(xiàn) 注意監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸、腎功能的變化注意監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸、腎功能的變化（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理2 2、保證有效引流、保證有效引流 連接和固定連接和固定 有效負(fù)壓有效負(fù)壓 觀察和記錄觀察和記錄 拔管拔管（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 3 3、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 保持切口干燥保持切口干燥 適當(dāng)活動(dòng)適當(dāng)活動(dòng)四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理1 1、心理支持、心理支持2 2、對(duì)癥護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓3 3、觀察病情、觀察病情4 4、遵醫(yī)囑給藥、遵醫(yī)囑給藥（二）術(shù)后護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理 1 1、病人安置、病人安置 2 2、禁食、胃腸減壓、禁食、胃腸減壓 3 3、觀察病情變化、觀察病情變化 生命體征變化、腹部體征變化生命體征變化、腹部體征變化 有無(wú)膈下、盆腔膿腫的表現(xiàn)有