1、院感工作整改措施一、規范無菌物品的消毒1. 按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量；2. 規范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；3. 取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌(器械少且不耐高溫的)要求用 2 個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。二、規范消毒液的使用和配制各類消毒劑濃度必須每日定時更換監測并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間1. 2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10 小時。2. 一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人， 24 小時內使用，否則重新滅菌。3. 各類滅菌容器及瓶每周更換2 次。4. 1:200 氯消凈及7

2、5%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30分鐘。5. 高壓滅菌嚴格掌握排氣、 壓力( 121-126 ) 、指示卡監測，記錄符合標準、規范。6. 治療區、檢查室、搶救室、手術室每日紫外線消毒，時間為 30-60 分鐘，每 2 月監測一次，均有記錄。7. 每月對各個科室醫務人員的手、浸泡液、相應區域空氣培養一次，有記錄。四、加強重點部門的管理1. 規范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；2. 注重病區的終末消毒；3. 注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進行摸排；4. 進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強職業防護1. 重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防

3、護眼鏡，防護面罩。2. 進一步強調醫務人員上班期間必須采取標準預防措施。六、加強職業暴露的管理1. 對醫務人員進行相關知識的培訓。2. 如發生職業暴露后按流程進行處理和上報，并根據暴露情況采取相應處理措施。七、加強環境衛生及污水污物的管理1. 進一步規范醫療廢物分類、收集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷） ；2. 防止醫療廢物外泄；3. 加強污水余氯的監測。附件：醫院感染管理質量檢查標準醫院辦公室二。一二年十二月一日醫院感染管理質量檢查標準項目評定標準分值扣分標準1.制度與培訓（5分）:有醫院感染管理制度并落實2無制度扣1分，落實不好不得分

4、感染管理工作指定專人負責，每月質量考核一次1無專人負責扣2分，缺一次質量考核 記錄扣1分每季度組織科室人員學習感染控制知識笄考試，掌握器械消毒及個人防護知識2缺一次記錄扣1分，提問不清楚扣 2 分/次2.布局 與環境 （15 分） 布局合理，清潔區、污染區分區明確3區域劃分不明確扣1分，流程不合理 扣1分有流動洗手設施及設備并規范洗手2無流動洗手設施扣 2分，不規范洗手 扣2分治療室、換藥室、處置室每日進行清潔、消毒；每 日定時通風或者進行空氣凈化；每周對環境進一次 徹底的清潔、消毒。5各室保潔措施不落實扣2分/項 地面清潔，每日濕式清掃2次。拖布按區分開使用， 標識明顯5地面不潔扣1分/處，

5、拖布不分開使用 不得分，無標識扣1分/個3.個人 防護（5分） 工作時衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲，進行各 種操作時應當戴口罩，診間嚴格洗手或消毒手。3穿戴不全或小潔扣1分/人，不及時更 換扣2分。戴手飾扣1分/人，留長指 甲扣1分/人，診間/、按規范進行手處 理扣2分/次。 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過程中應當做 好個人防護工作。2一項不符H要求扣2分/人4. m 火菌(40)醫務人員嚴格執行無菌操作規程和消毒隔離制度10詢問與實地查看，一項小符合要求扣 5 分 無菌物品必須“一人一用一火菌”5措施不到位扣2分/項各種物品消毒方法合理5消毒物品處置不合埋扣5分 抽出的藥液、靜脈輸液開

6、啟不超過 2小時；溶媒不 超過24小時，最好采用小包裝一次性使用。3違反無菌操作原則 4分/人次，導管更 換/、及時扣2分，因導管護理管理不 到位導致醫院感染扣 10分/人次碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次，容器滅菌2次，無菌儲槽等容器打開使用不超過24小時。3一項不符H要求扣2分/人 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。 常用的尤由敷 料罐應每天更換并滅菌， 置于無菌槽（盒）內的物品（棉 球、紗布等）一經打開，使用時間不超過 24小時。3一項不符H要求扣2分/人 治療車上層為清潔區， 下層為污染區；進入病房的 治療車應配有手消毒劑。3一項不符H要求扣2分/人 各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷

7、口、 感染傷 口、隔離傷口依次進行， 特殊感染傷口應就地（診室或 病室）嚴格隔離，處置后嚴格進行終末消毒處理， 不得 進入換約室。3一項不符H要求扣2分/人手術病人HBV HCV陽性者術前必須在病歷和手術 通知單注明，以便加強消毒隔離措施。5發現一例不符合要求扣1分5.抗生 素管理 （5分）加強抗生素管理及耐藥性監測，送檢率達標。5不合理應用、合理配伍不得分，配制 時間超過2小時扣2分，送檢率不達 標扣2分6.病房 管理（10 分） 應濕式清掃，堅持一於-套一巾，用后消毒2現場查看，缺一售或一中扣 1 £ 消毒扣2分、，不病員服、床單、被套等每周至少更換L次，遇有特 殊情況及時更換，

8、發現傳染病人，按相應的隔離原則 處理。3發現一件臟或污染扣 1分，混住不得分，隔離措施不到位扣 2分/例 病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終未處理，傳染病人床單元按相應的終未處理原則進行。5一項或一人做/、到扣2分7. 一次 性用品 管理（5 分）一次性醫療用品各項標識清晰、齊全，管理規范，在 后效期內使用5現場調查。產品無標識不得分，標識 不規，也扣2分，過期扣2分/件8.監測（10 分），發現院內感染病例，床位醫生認真填寫報告表， 做到不漏報4漏報一例扣1分對使用中的消毒劑按規定進行濃度和微生物污染監 測。3查看記錄，不符合要求扣 2 £ 錄不得分無記每月對空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒/火菌劑等監測一次。3查閱資料，未落實不得，方法不止確 扣3分8.醫療 廢物管 理（5分）醫療廢物分類及處置方式規范，專用包裝物、容器 標準和警示標識符合國家規定管理