1、甲狀腺功能亢進癥診斷與治療甲狀腺功能亢進癥 （hyperthyroidism ,簡稱甲亢）是體內 甲狀腺激素過多，弓I起以機體的神經、循環、消化等系統興奮 性增高和代謝亢進為主要表現的一組內分泌疾病。臨床上許多 疾病可以引起甲亢，但以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢最常見，約占 所有甲亢思者的85 %。引起甲亢的其他疾病有結節性甲狀腺腫 伴甲亢（也稱毒性結節性甲狀腺腫）、亞急性甲狀腺炎、垂體性 甲亢、破甲亢等。第一節甲狀腺功能亢進的分類引起甲亢的疾病有：1 .彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves病）；2. 結節性甲狀腺腫伴甲亢；3. 自主性高功能性甲狀胰腺瘤；4. 甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎、 慢性淋巴細胞性

2、甲狀腺炎 等）;5. 碘甲亢；6. 醫源性甲亢；7. 垂體性甲亢；&新生兒甲亢;9. 異位TSH綜合征；10. 卵巢甲狀腺腫伴甲亢；11. 濾泡性甲狀腺癌。以上各種疾病中，最常見的是彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves病），臨床上一般所稱的甲亢即指這一種。本文重點討論Graves病。第二節病因與發病機制一、免疫功能異常Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病，其確切病因還不完全清楚。它最明顯的特征是患者的血清中可檢測出甲狀腺特異性抗體，即 TSH受體抗體（TRAb，它是由甲狀腺內 B 淋巴細胞產生的一種異質性免疫球蛋白。 TRAb包括兩類：一類 為甲狀腺刺激性抗體（TSAb,亦稱甲狀

3、腺刺激免疫球蛋白（TSI）。另一類為甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb），其與TSH受體結合，阻斷 TSH的作用，又稱為 TSH結合抑制免疫球蛋白（TBII ）。TSAb作用于TSH受體，發揮類似TSH的作用。被激 活的TSH受體在甲狀腺內通過腺苷環化酶而產生生物學效應， 使甲狀腺激素合成、分泌增加，導致甲亢的臨床表現。盡管TSAb在Graves病中的確切致病作用尚未完全闡明，但其在監測高危人群、評估療效、確定停藥時機及預測復發等方面均有重要意 義。二、遺傳因素臨床發現部分Graves病有家族史。同卵雙生相繼發生Graves病者達30%60%，異卵雙生僅為 3%9%。這些都說 明Graves病具有

4、遺傳傾向。三、精神神經因素研究表明，精神創傷在Graves病的發生中起重要作用，但確切機制尚不清楚，可能是通過中樞神經系統作用于免疫系統 而形成的。精神因素使中樞神經系統去甲腎上腺素水平降低， 促腎上腺皮質激素釋放激素分泌增多，使ACTH及皮質酵分泌增 多，從而免疫監視功能降低，B淋巴細胞增生和分泌 TSAb增多， 進而導致Graves病的發生。四、其他因素本病多見于女性，特別是青春期、妊娠期和更年前期。故 有人認為本病的發生與性腺功能有關，是雌激素分泌紊亂的結 果。雌激素有抑制甲狀腺激素的生理作用，雌激素增多就可能 使甲狀腺代償性增生。如果腦垂體-甲狀腺軸對這種反應過于強烈或持續存在，就有可

5、能導致Graves病的發生。總之，現在已明確Graves病的病因和發病機制系在遺傳背 景的基礎上由于精神創傷等環境因素的影響而發生的自身免疫 功能紊亂。第三節病理學一、甲狀腺Graves病的甲狀腺常彌漫性增大，呈對稱性，甲狀腺內血管增生.血運豐富，使甲狀腺外觀呈紅色。甲狀腺濾泡細胞增 生肥大，細胞呈立方或柱狀，濾泡細胞由于過度增生而形成乳 頭狀折疊凸人濾泡腔內。濾泡腔內膠質減少，甚至消失。甲狀 腺內可有淋巴細胞浸潤，或形成淋巴濾泡。經治療后甲狀腺的 形態結構可發生相應的變化。短期內使用大量碘劑后，甲狀腺 可迅速縮小。腺泡中膠質含量增多，濾泡細胞變為立方或扁平， 乳頭狀結構消失，血管減少。長時間

6、使用硫服類抗甲狀腺藥物 后可使甲狀腺組織呈退行性改變，濾泡增大富含膠質，大部分 濾泡細胞呈扁平或矮立方形，部分濾泡細胞仍肥大。二、眼Graves病僅有良性突眼時常無異常病理改變。在浸潤性突眼的球后組織，由于眼球肌水腫增大、脂肪和結締組織中含有較多塘胺聚糖與透明質釀而水腫，加之淋巴細胞和漿細胞浸潤，導致體積增大、眼球前突。鏡下顯示眼球肌纖維增粗、紋理模 糊、脂肪增多、肌細胞內粘多糖也增多。嚴重病例晚期可出現 纖維化。三、其他夕卜周血淋巴細胞增多，肝、脾和淋巴結增生腫大。肌肉萎 縮，可出現纖維變性。心肌肥厚、心肌變性，心臟可擴大。肝 臟腫大，可有脂肪浸潤，門脈周圍纖維化，甚至發生肝硬化。 破骨細胞

7、活性增強，骨吸收多于骨形成，所以常有骨質疏松。 少數患者有下肢對稱性脛前粘濃性水腫。第四節臨床表現Graves病多發于女性，男女之比為1:4-6。本病可發生于任何年齡，但發病高峰在 20-40歲之間。本病一般起病緩慢， 不易確定發病日期，少數患者在精神刺激或感染后發病。患者 的臨床表現和病情輕重不一，有很大差異。表現典型者，高代 謝癥侯群、甲狀腺腫和眼征三方面的表現均較明顯.但此三者 出現的先后和程度可不平行。一、高代謝癥候群 患者常怕熱多汗、皮膚紅潤、溫暖濕潤，平時可有低熱，發生甲亢危象時可出現高熱。由于能量消耗高于攝入，所以體 重常下降，疲乏無力，勞動能力下降。常有心悸、心動過速、 食欲亢

8、進.但體重下降。二、精神神經系統易于激動、煩躁多慮、失眠緊張、多言多動，伸手和雙手舉向前伸出時有細震顫、反射時間縮短。抑郁、表情淡漠，表 現為淡漠型甲亢。三、甲狀腺腫甲狀腺腫大是 Graves病的重要表現之一，常為彌漫性腫大，兩例對稱，也有一側腫大程度較對側明顯者。一般來說， Graves病的甲狀腺腫大多為輕、中度腫大，極度腫大引起壓迫癥狀者罕見。一般無疼痛，可隨吞咽上下活動。可在甲狀腺上 報觸到收縮期震顫，甲狀腺血管雜音是本病的特征之一，對診 斷本病有重要意義，四、眼征眼部表現是甲亢的另一重要臨床表現，可分兩種類型，一類為交感神經興奮性增高所致；另一類為Graves病所持有，為眶內和球后組織

9、的特殊病理改變所引起即為Graves眼病。臨床上Graves眼病有兩種類型：一種為非浸潤性突眼， 即 良性突眼；另一種為浸潤性突眼，即惡性突服。（一）良性突眼良性突眼可有眼球突出，突眼度 <8mm正常人v 16mm）兩 眼內聚不良。主要與交感神經興奮眼外肌和上臉肌使其張力增 高有關，球后和眶內組織變化不大，甲亢控制后可完全恢復。（二）惡性突眼惡性突眼較少見，病情較嚴重，預后較差。惡性突眼可見 于甲亢癥狀不明顯的思考，主要由于眼外肌和球后組織體積增 加、淋巴細胞浸潤和水腫引起。五、心血管系統常有明顯臨床表現。心悸、氣促是大部分甲亢思者的突出 主訴。重癥患者常有心律失常、心臟擴大、心力衰竭等

10、嚴重表 現，稱為甲亢性心臟病。六、消化系統食欲亢進而體重下降是甲亢的突出表現之一。但少數老年患者可出現厭食，甚至惡病質。也有少數患者呈頑固性惡心、 嘔吐、體重在短期內迅速下降。肝臟可稍增大，少數可出現肝 功異常，轉氨酶升高甚或黃疽。七、運動系統可表現為肌無力和肌肉萎縮。部分患者可表現為特殊的甲 亢性肌病，如急性甲亢肌病、慢性甲亢肌病、甲亢伴周期性麻 痹、甲亢伴重癥肌無力等。第五節診斷和鑒別診斷一、診斷典型甲亢的臨床診斷不難，有高代謝癥群、甲狀腺腫大和 突眼者即可作出診斷。但不典型甲亢，或與其他疾病并存，或 處在疾病早期階段者在臨床診斷中存在著一定因難。對此需結 合實驗室檢查進行綜合分析。（一）

11、注意有診斷意義的癥狀和體征如伯熱、多汗、激動、食欲亢進、體重下降、休息狀態下 心率較快、甲狀腺腫大和特殊的跟征等。檢查甲狀腺時觸到震 顫和聞及血管雜音則更有診斷意義。（二）甲狀腺功能試驗臨床上懷疑甲亢者可選擇下列檢查以助診斷：1. 甲狀腺激素測定血清甲狀腺激素的測定對于判斷甲狀腺 功能、診斷甲亢具有重要意義。甲亢時 TT3、TT4、FT3、FT4、 rT3有不同程度的升高。2. 促甲狀腺激素（TSH測定甲亢時TSH水平下降3. 甲狀腺1311攝取率甲亢時峰值增高、高峰前移。4. T3抑制試驗用于甲狀腺1311攝取率增高時甲亢和單純性 甲狀腺腫的鑒別診斷。5. TRF興奮試驗Graves病患者使

12、用TRH后TSH水平不升高。6. 甲狀腺顯像使用131I或99mTCt進行甲狀腺顯像檢查， 可以了解甲狀腺的位置、形態、病變性質及功能狀態。7. TSAb測定TSAt陽日性者對于Graves病的診斷有重要意義， 且有利于療效的隨訪和治療后復發的判斷。二、鑒別診斷（一）單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫除甲狀腺腫大外缺乏上述其他甲亢的癥狀 與體征，131|攝取率可增高，但高峰不前移，T3抑制試驗大多顯示可抑制性；血清 T3、T4正常；血清TSAt為陰性；TRH興奮試驗 TSH反應正常或呈高反應。（二）神經官能癥神經官能癥患者可有心悸、出汗、失眠等類似于甲亢的表 現，查體可有心率增快、手顴抖，特別是同時

13、伴有單純性甲狀 腺腫大時容易誤診。但神經官能癥患者無高代謝癥群，無突眼，一般無食欲亢進，心率在靜息狀態下無增快，甲狀腺功能試驗正常。（三）橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺質韌如橡皮，起病初期可有甲亢癥狀，T3、T4正常偏高或高于正常，TSHF降，對TRH勺反應減 弱。第六節治療由于Graves病的確切病因不完全清楚，所以目前尚缺乏完全針對病因的治療措施。目前臨床上常用的治療方法有抗甲狀 腺藥物、放射性碘和手術：一、一般治療（）休息與飲食應注意適當休息，生活規律，避免精神緊張、精神刺激及 過度勞累。盡量避免使用含碘較多的食物和中藥。碘攝入過多 是甲亢控制不良的重要原因之一。（二）鎮靜劑對精神

14、緊張、自主神經功能紊亂和失眠者可酌用地西洋類 鎮靜劑，以穩定情緒、幫助睡眠、緩解癥狀。（三）B受體阻滯劑B受體阻滯劑（普榮洛爾）明顯改善甲亢患者的心悸、心動過速、心律不齊、震顫及周期性麻痹等癥狀。二、抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療是治療甲亢的基本措施。常用的抗甲狀腺藥物有丙基硫氧嘧啶（PTU和他巴唑（甲疏咪唑，MM）。（一）作用機制1. 抑制甲狀腺細胞過氧化物釀的活性，使進入甲狀腺細胞內的碘離子不能被氧化成活性碘，因而阻止了酪氨酸的碘化； 另一方面抑制碘化酪氨酸的偶聯，從而抑制甲狀腺激素的合成。但它們對已合成的甲狀腺激素沒有作用，所以顯效較慢，一般 用藥1-2周后甲亢癥狀才開始減輕。2. 丙

15、基硫氧嘧啶還有抑制外周組織中的T4轉化為T3的作 用，所以嚴重甲亢或甲狀腺危象時應首選丙基硫氧磅暖。（二）適應證1. 甲亢癥狀較輕，甲狀腺輕、中度腫大者；2. 20歲以下青少年及兒童、老年患者；3. 甲亢合并妊娠者；4. 不愿手術或不能耐受手術者；5. 手術治療的術前準備措施之一；6. 手術后復發又不適于放射性碘治者7. 作為放射性碘治療的輔助用藥。（三）劑量和療程抗甲狀腺藥物治療甲亢分為三個階段，即初治期、減量期 和維持期。1. 初治期初始劑量為他巴唑每日30mg （或丙基硫氧嘧啶每日300m©。由于該類藥物在體內半衰期短，降解較快、所以應分3-4次服藥為宜。重癥甲亢可適當加大刑量

16、，但要注意其不良反應。用藥2-3周后如果臨床表現無改善應增加劑量，但一般不超過每日60m®初治期大約需要1-3個月，1個月后要復查甲狀 腺功能，以了解治療效果。2. 減量期當癥狀明顯減輕、體重增加、心率下降，T3、T4恢復正常，即可進入減量期。一般每2-4周減量一次，每次減少 他巴唑5-10mg。3. 維持期待癥狀完全消除、體征明顯好轉，他巴唑每日劑 量減至5-10mg時即進入維持期。抗甲狀腺藥物治療甲亢的療程 為1.5-2年，有的可延長至2-3年，甚至更長。延長療程可以減 少甲亢復發。（四）不良反應1. 白細胞減少和粒細胞缺乏這是抗甲狀腺藥物最主要、最嚴重的不良反應，可發生在開始用

17、藥后2-3個月內或再次用藥后 1-2周，但也可見于用藥期間的任何時間。故在初治期應每周檢查血常規，以后每2-4周檢查一次。2. 藥疹一般較輕，極少發生剝脫性皮炎。一般藥疹可給予 抗過敏藥物，或改用其他抗甲狀腺藥物。3. 其他少數患者可出現血清谷丙轉氨酶增高，可加用保肝 藥物，在嚴密觀察下繼續用藥，或換用另一種抗甲狀腺藥物。三、放射性1311治療甲狀腺組織對碘有高度選擇性吸收作用，可使131I累積于甲狀腺內。131I治療甲亢主要是利用131I衰變時釋放的B射線 破壞甲狀腺細胞，達到減少甲狀腺組織、消除甲亢的目的。由 于131I釋放的B射線射程只有2-3mm所以其作用僅限于甲狀腺 局部而對周圍組織

18、不會造成輻射損傷。131I在甲狀腺內停留的有效半衰期平均3-4天，電離輻射作用可使大部分甲狀腺濾泡細 胞遭到破壞，減少甲狀腺激素的產生.同時還減少甲狀腺內淋 巴細胞而使抗體產生減少，其效果如同外科手術切除。131I治療甲亢已有50多年的歷史。通過大量的臨床積累， 人們對131I治療甲亢的利弊有了重新認識和評價。以往擔心 131I可能有致癌、致白血病及致畸等作用，所以它的應用受到了限制。但在臨床實踐中并未發現此方面的效應，接受1311治療的人群與未接受治療者之間，其癌腫及白血病的發生率并無 明顯區別，也未發現有遺傳致畸作用，所以1311治療甲亢的適應證較以前放寬了。一些歐美國家己將放射性碘治療作為Graves病治療的首選方法。（一）適應證1. 年齡 20歲，中度甲亢；2. 抗甲狀腺藥物治療無效； 或停藥后復發，或對抗甲狀腺 藥物過敏者；3. 患者不愿手術，或同時合并心、肝、腎等疾患而不能耐 受手術者，或手術后復發者；4. 某些結節性高功能性甲亢。其他如甲狀腺明顯腫大有壓迫癥狀，以