1、. 創傷（Trauma） . 例2：男，33歲，水泥廠工人，工作中不慎被碾軋至轉動的攪拌機與水泥墻之間約15cm的間隙內，15min后被救出，致使左下肢、左半骨盆、左側腰背部碾挫傷，傷后35min送至我科，入院時病人神志模糊、面色蒼白、脈搏細弱、血壓測不出，呼吸32次/min。診斷為：嚴重多發傷，重度創傷失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂內動、靜脈損傷，左下肢皮膚、肌肉廣泛挫裂、撕脫，背部皮膚剝離傷，陰囊皮膚全層撕裂傷，膀胱撕裂傷，腹膜后血腫，腹部閉合性損傷伴出血。受傷后45min于急診手術室行緊急救命性手術。術中血壓降至0/0kPa，心率160次/min，心音細弱，呼吸40次/min，PaO2

2、47kPa、SatO24050%，經快速補液、輸血、機械通氣、血管活性藥物的應用，術畢血壓升至8/4 kPa，心率降至124次/min，尿量20ml/h，瞳孔逐漸縮小，術中輸液12000ml（其中全血7000ml）。傷后發生ARDS、腎功能不全、高血鈉、低血鉀、高血糖、全身細菌感染等并發癥，均治愈。.嚴重多發傷，重度創傷失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂內動、靜脈損傷，左下肢皮膚、肌肉廣泛挫裂、撕脫，背部皮膚剝離傷，陰囊皮膚全層撕裂傷，膀胱撕裂傷，腹膜后血腫，腹部閉合性損傷伴出血 .第一節 概述（summary） 隨著現代社會致傷因素和條件的變化，創傷已成為人類致傷和死亡的主要原因之一。 按國際

3、疾病分類統計：發達國家：創傷在疾病死亡率中居第四位，在兒童和青壯年中居第一位。在我國城市中居第五位 。其中交通事故已被認為是“世界第一公害” .重度創傷失血性休克,骨盆碎裂,腹膜后血腫,左下肢廣泛軟組織撕脫,挫裂傷,左髂動,靜脈損傷,左踝關節開放性骨折伴脫位,右髕骨粉碎性骨折,腹腔內臟器破裂出血 . 創傷死亡高峰（3 ） 第一高峰-傷后數分鐘-50%-腦或腦干損傷，大出血 第二高峰-6-8h內-30%-顱內血腫，血氣胸，肝脾破裂，骨盆骨折伴大出血 第三高峰-數天至數周-20%-嚴重感染和多器官功能不全 黃金時間傷后1小時. 創傷的定義 廣義：機體受到某些物理性、化學性、生物性致傷因素的作用而引

4、起的組織結構的破壞和功能障礙。 狹義：指機械性致傷因子造成機體的結構完整性破壞和（或）功能障礙。.二 創傷的分類 損傷類型損傷類型 ： 開放性（開放性（ 擦傷，撕裂傷，切割傷，擦傷，撕裂傷，切割傷，砍傷，貫通傷，盲管傷砍傷，貫通傷，盲管傷 閉合性（挫傷，扭傷，擠壓傷，震蕩閉合性（挫傷，扭傷，擠壓傷，震蕩傷，閉合性骨折傷，閉合性骨折 ，關節脫位，半脫位），關節脫位，半脫位）致傷原因：物理性，化學性，生物性致傷原因：物理性，化學性，生物性損傷部位：顱腦損傷，頜面部損傷，胸部損損傷部位：顱腦損傷，頜面部損傷，胸部損傷，腹傷，腹 部損傷部損傷，四肢傷四肢傷 ，. 嚴重情況：嚴重情況： 危重傷危重傷 創

5、傷嚴重，有生命危險，需緊急手術和治療。表現：R35次/min；毛細血管充盈時間2秒，P120次/min或50次/min；意識障礙嚴重。 重傷重傷 生命體征穩定，需手術治療，力爭在12小時急救處理。 輕傷輕傷 傷員意識清楚，無生命危險，無需現場特殊處理。手術可延至12小時后處理。. 三、創傷評分三、創傷評分 是以量化的標準來判定傷員損傷的嚴重程度，指導創傷救治，預測創傷的結局以及評估救治質量。 院前評分 院前指數（prehospital index，PHI）0 3分：輕傷，死亡率為0，手術率為2%；420分：重傷，死亡率為16.4%，手術率為49.1%；對有胸部和腹部穿通傷者在其PHI分值上加4

6、分為最后得分。.PHI評分標準參數 級別 分值參數 級別 分值 正常 0呼吸 費力或淺 3 100 mmHg 0收縮 8599mmHg 1 7584mmHg 2 074mmHg 5 120次/min 3脈 51119次/min 0 100 mmHg 毛細血管充盈延遲或收縮壓85-100 mmHg 毛細血管充盈消失或收縮壓 35次/min） 無 腹或胸無壓痛 腹或胸有壓痛 腹肌抵抗，連枷胸或胸腹有穿通傷 正常或服從命令 僅對天天有反應 固定體位或無反應 正常自動講話 胡言亂語或不恰當語言 無或不可理解210210210210.第二節 多發傷、復合傷 多發傷：是指同一致傷因素的打擊下，機體同時或相

7、繼出現兩個以上的解剖部位或臟器受到創傷，且其中至少有一處是可以危機生命的嚴重創傷，或并發創傷性休克。 其特點是： 應激反應嚴重，傷情變化快、死亡率高； 傷情重、休克發生率高； 嚴重低氧血癥； 容易誤診和漏診； 傷后并發癥和感染發生率高。. 多處傷： 是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷，如一肢體有兩處骨折。 復合傷： 是指兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。 其特點：常以一傷為主；傷情可被掩蓋；多有復合效應。 聯合傷： 是指創傷造成膈肌破裂，胸部和腹部均造成損傷。也稱胸腹聯合傷。. 救治原則和程序 1先按初級評估首階段ABCDE（A:氣道 B：呼吸 C：循環 D，能力喪失 E

8、，暴露） 3.再按FGHI決定轉運和救護方案（F：跟進 G：關懷措施 H病史 I:檢查）. VIPCO V:保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧 I：迅速建立2-3條靜脈通道，保證輸液、輸血，擴充血容量等抗休克治療。P：抗休克。，如發現心搏驟停應立即心肺復蘇。針對病因給予胸腔閉式引流。心包穿刺以及控制輸液量或應用血管活性物質。. C：控制出血。體表活動性出血-加壓包扎止血，大血管損傷-壓迫止血后應迅速進行手術止血，一旦明確胸腔，腹腔內存在活動性出血-盡快手術探查止血。 O：急診手術治療.急救的護理（現場救護，轉運，急診救治） 現場救護（原則：先救命，后治傷。迅速，準確，有效） 脫離危險環境，放置合適

9、體位； 現場CPR； 解除呼吸道梗阻 處理活動性出血； 解除氣胸所致的呼吸困難； 處理傷口； 保存好離斷的肢體； 抗休克； 觀察傷情變化。. 轉送途中的護理（危重有希望者先轉運）n作好轉運條件的準備；n根據傷員的傷情安排好傷員的體位；n正確搬運傷員；n觀察病情；. 急診室處理（抗休克，控制出血，創傷部位的處理）n呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、 人工呼吸、足夠有效的供氧。 n循環支持：抗休克，已經有靜脈通路的-保持輸液通暢；不通暢或不能滿足需求時-盡快用留置針再建立1-2條靜脈通路（常選用肘正中靜脈、貴要靜脈、頸外靜脈、盡量不選用下肢靜脈，） 保證 擴容速度和急救藥物的有效使用。

10、 補充有效循環血量，按醫囑給予輸液，必要時輸血。 注意不要在受傷的肢體的遠端選擇靜脈通路，以免補充的液體進入損傷區內。留置導尿，注意觀察每小時尿量。 . 控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加壓包扎，并抬高出血肢體。對活動性大出血的應迅速清創止血，對內臟大出血的應立即準備手術。 鎮靜止痛和心理治療：劇烈的疼痛誘發或加重休克，故在不影響的情況下按醫囑選用鎮痛藥 防治感染：無菌操作，抗菌藥使用，開放性創傷需加用破抗. 密切觀察病情：觀察病情變化，嚴重創傷必須持續監測生命體征和相應癥狀、體征變化，協助醫生做進一步檢查。發現病情變化，應及時報告醫生處理。 支持治療：主要是維護水、電解質和酸堿平衡，保護重

11、要臟器功能，并給予營養支持 配合醫生對各臟器損傷的治療.創傷急救技術 當病人受傷后史血量達到總量的20%（800ml)以上時，可出現明顯的臨床癥狀；達到40%（1600ml）以上時，就會出現生命危險。.一止血 適應癥 凡是出血的傷口均需止血。 用物：止血帶、三角巾、繃帶等 止血方法： 加壓包扎止血法 指壓止血法 止血帶止血法 屈曲肢體加墊止血法 填塞止血法 結扎止血法. 加壓包扎止血法：適用于小動脈、中小靜脈、毛細血管出血。 指壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫傷口近心端的動脈，將動脈壓向深部的骨上，阻斷血液流通，達到臨時止血的目的。 止血帶止血法： 屈曲肢體加墊止血法：關節遠端肢體受傷出血。

12、填塞止血法：用無均敷料填塞傷口，再用大塊敷料加壓包扎 結扎止血法：適用于能清楚地看到噴血血管斷端的止血。. 止血帶止血法：一般只適用于四肢動脈出血，或采用加壓包扎后不能有效的控制的大出血時選用。有充氣止血帶和橡皮止血帶，緊急情況下也可用繃帶、布帶代替。 注意事項： 位準確，近心端，靠傷口；前臂和小腿不適用，上臂止血時不扎在下1/3處，以免損傷撓神經。 壓力適當，剛達到遠端動脈搏動消失，適能止血為度。 下加襯墊，切忌用繩索或鐵絲直接加壓。 標志明顯并記錄使用止血帶時間，迅速轉送。 止血時間不宜超過3小時，每30分-1小時松開1次。 松止血帶前要先補充血容量，糾正休克，準備止血用器材。.三、固定

13、適應癥：所有的四肢骨折、骨盆骨折、脊椎損傷均應進行固定。 目的：固定可以限制受傷部位的活動度，從而減輕疼痛，避免骨折斷端損傷血管、神經和重要臟器，也可防治休克，便于傷員搬運。 用物：夾板、繃帶、三角巾等。.二、包扎二、包扎 適應癥：體表各部位的傷口一般均需包扎，以保護傷口，減少污染，固定敷料、藥品和骨折位置，壓迫止血和減輕疼痛。 用物：三角巾、繃帶、紗布等敷料。 要求： 快，發現、暴露傷口快，動作迅速敏捷。 準，包扎部位要準確。 輕，動作要輕，不要碰撞傷口，以免增加疼痛和出血。 牢，包扎牢固，松緊適宜，打結要避開傷口和不宜壓迫的部位。 包扎方法：繃帶包扎方法，三角巾包扎法.注意事項 包扎傷口時，先簡單清創并蓋上消毒紗布，然后在用繃帶包扎。 選擇寬度適宜的繃帶和大小適當的三角巾。 操作時動作要輕，松緊度適宜，以免過緊影響局部血運，或使敷料松動、脫落。 保持病人舒適體位，皮膚皺褶處用棉墊、紗布保護，肢體需抬高時應給適當的托扶物。并保持肢體功能位。 包扎方向為自下而上、自左向右，從遠心端向近心端，以助靜脈血回流，打結應在肢體外側，忌在傷口上和骨隆突處或易于受壓的部位打結。 解除繃帶時，先解開固定結或取下膠布，然后兩手互相傳遞松解。.注意事項： 如有傷口和出血，應止血、包扎，然后再固定骨折部