1、    靜脈橋接修復喉返神經缺損的實驗研究        摘要：目的探討自體靜脈橋接修復喉返神經缺損的可行性。方法將20只雜種健康成犬，隨機分成實驗1組(n=6)，2組(n=6)，3組(n=5)及對照組(n=3)。實驗1，2，3組分別造成受試犬左側喉返神經缺損1 cm，2 cm，3 cm，用各自大隱靜脈進行橋接修復，對照組未用自體靜脈修復。術后6個月分別觀察實驗犬聲音變化及聲帶活動情況，并行喉肌誘發動作電位和形態學檢查。結果實驗1組受試犬6個月后發音均恢復正常，術側聲帶無萎縮

2、，與健側基本對稱，發音時內收明顯，甲杓肌、環杓后肌均能引起誘發動作電位，光鏡、電鏡證實靜脈移植體及神經遠段有神經再生；實驗2，3組及對照組，受試犬術后6個月聲嘶有所改善，術側聲帶明顯萎縮，并固定于旁正中位，聲門閉合裂隙大，健側聲帶跨越中線代償，甲杓肌、環杓后肌未能引出誘發動作電位，光鏡、電鏡檢查示靜脈移植體及神經遠段未發現再生神經纖維。結論用自體靜脈橋接修復一定距離的喉返神經缺損是可行的。關鍵詞：喉返神經/生理學； 神經再生； 自體靜脈修復中分類號：R767.6； R338文獻標識碼：A文章編號：1005-6947(2000)06-0504-04 Experimental study of a

3、utogenous vein graft connector-repairing laryngeal nerve defect in dogsWANG Zhi-ming, LI Jing-dong, LU Xin-sheng, ZHOU Le-du, ZHOU Li(Department of General Surgery, Affiliated Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008, China)Abstract： ObjectiveTo investigate the feasibility of auto

4、genous vein graft as a connector to repair recurrent laryngeal nerve(RLN) defect. Methods20 healthy dogs were randomly devided into 4 groups: group 1(n=6), 2(n=6), 3(n=5) and control group(n=3). Left RLN of dogs in group 1,2,3 were resected for 1,2,3 centimetres respectively and followed by repairme

5、nt with autogenous vein graft, while RLNS of dogs in control group were resected but not conducted by autogenous vein graft. Six months after operation, the vocal fold movement, phonation and induced action potensial as well as morphologic observation of the aryngeal muslces were studied. ResultsIn

6、group 1, phonation of dogs was all restored to normal. The vocal fold of RLN resected side showed no atrophy symmetrical to the normal side and adducted apparently when phonating. Furthermore thyroarythenoid muscle and posterior cricoarytenoid muscle both could generate induced action potentially. R

7、egenerated nerves in verin graft and distal nerve were observed by light microscope and electron microscope. In group 2,3 and control group hoarseness improved six months after op-eration, the vocal fold of RLN resected side was atrophied apparently and fixed paramedianly. Fissure existed in glottis

8、 when vocal fold closed, and compensative movement of opposite vocal fold across over the median line was found. Thyoarthenoid muscle and posterior cricoarytenoid muscle unable to generate an action was found. Regenerated nerves were not observed in vein graft or distal nerve by light microscope and

9、 electron microscope. ConclusionsIt is feasible to repair RLN defect in certain length by autogenous vein graft.Key words： RECURRENT LARYNGEAL NERVE/physiol； NERVE REGENERATION； AUTOGENOUS VEIN GRAFTCLC number： R767.6； R338Document code： A20世紀80年代以來應用非神經組織或人工合成材料修復周圍神經缺損的大量實驗和臨床研究表明，自體靜脈能夠修復周圍神經缺損。我

10、科自1981年開始臨床利用自體靜脈橋接修復喉返神經缺損取得了滿意的療效1。為闡述其機制，我們設計用自體靜脈橋接修復喉返神經缺損的動物實驗，以探討采用該方法修復后是否有神經再生，以便為臨床開展及推廣該手術提供科學、客觀的實驗理論依據。1材料與方法1.1實驗動物及分組20只雜種健康成犬，體重1520 kg，雌雄不限。隨機分為4組：1組(n=6)，手術造成左喉返神經缺損1 cm，同時用自體大隱靜脈修復。2組(n=6)，手術造成左喉返神經缺損2 cm，同時用自體大隱靜脈修復。3組(n=5)，手術造成左喉返神經缺損3 cm，同時用自體大隱靜脈修復。對照組(n=3)，手術造成左喉返神經缺損1 cm，未用自

11、體靜脈修復。1.2手術方法動物用3%戊巴比妥麻醉，按1 ml/kg肌肉注射，然后將受試犬四肢及上頜仰臥固定于手術臺上，上頜懸吊。經喉鏡證實，雙側聲帶外觀及運動正常。頸前去毛，按無菌手術原則進行手術，切開頸部皮膚、皮下，牽開頸前肌分別顯露雙側喉返神經，用一消毒電極從環甲膜中央刺入聲門下腔，窺喉直視下將其穿過一側環狀軟骨板，插入左側環杓后肌，另一電極亦從環甲膜中央刺入聲門下腔，直視下自聲帶膜部前中1/3處向外側刺入5 mm，即進入左側甲杓肌。引出誘發動作電位后，保持電極不動，然后進行手術。先于第4氣管軟骨環平面游離左側喉返神經約5 cm，分別按1 cm,2 cm,3 cm切除一段喉返神經；再分別切

12、取狗自身大隱靜脈長約5 cm用生理鹽水沖洗管腔，根據1 cm,2 cm,3 cm做適當剪取，將靜脈兩端管壁向外翻折約57 mm，然后用7-0無損傷針線，將神經兩斷端神經外膜縫合3針固定于血管內膜上，再將已翻折的血管壁復原，將神經套入血管腔內(附)，注意避免神經的扭曲、旋轉，保持吻合口無張力。     附自體靜脈移植橋接修復喉返神經缺損示意1.3觀察項目1.3.1聲帶情況手術前及手術后6個月時觀察左側聲帶外觀及發音時聲帶活動情況。1.3.2神經電生理測試用MDI-200型神經肌電儀(上海海軍醫學研究所生產)，記錄術前及術后6個月雙術側甲杓肌、環杓后肌的誘發

13、動作電位。1.3.3組織學檢查術后6個月肉眼及光鏡、電鏡觀察橋接物的質地、色澤，與周圍組織粘連情況，吻合處有無膨大。取神經近段，移植體中段，神經遠段作光鏡及透射電鏡檢查。2結果2.1聲音及聲帶變化情況術前全部實驗動物發音及聲帶活動正常。術后即刻觀察，3個實驗組及對照組犬均出現聲嘶。喉鏡下觀察左側聲帶麻痹，并處于旁正中位。術后6個月觀察，實驗1組犬發音恢復正常，喉鏡檢查發現術側聲帶無萎縮，與健側基本對稱，發音時內收明顯。實驗2，3組(術后23個月內分別死亡3只、2只)各3只及對照組犬術后6個月聲嘶有所改善，與1組比均恢復較差；喉鏡檢查均見左側聲帶明顯萎縮、縮短，并固定于旁正中位，發音時聲門閉合裂

14、隙大，健側聲帶跨越中性代償。2.2肌電檢查術前、術后6個月對實驗組各實驗犬，分別于近端神經給予電刺激，記錄甲杓肌、環杓后肌誘發動作電位，結果實驗1組術后6個月均能測定誘發動作電位，與術前相比，誘發動作電位振幅甲杓肌恢復88%，環杓后肌恢復55%(附表)。實驗2組、3組及對照組均未能引出誘發動作電位。附表實驗1組犬喉肌誘發動作電位振幅(<"0 (881 bytes)" src="/med/cano/201003/20100312151656579" 12 14>±s，mv)項目甲杓肌環杓后肌術前1.78627±0.99365

15、1.65360±1.00270術后6個月1.57617±1.024770.90412±0.67019     2.3組織學檢查2.3.1大體觀察實驗1組移植靜脈橋飽滿，泛白，類似神經，近端吻合口無明顯膨大，遠端神經無明顯萎縮變細。實驗2，3組靜脈橋空癟，近端吻合口稍膨大，遠端神經萎縮變細。對照組神經近端呈瘤樣膨大。2.3.2光鏡觀察實驗1組靜脈橋中段及遠端神經內可見較多無髓和薄髓纖維散在分布形成微束，微束間為結締組織分隔。實驗2，3組及對照組均未見到有再生神經纖維通過。2.3.3電鏡觀察實驗1組靜脈移植橋中段和遠段神經均可見

16、成束分布的再生神經纖維，髓鞘結構完成，板層結構大致可見，實驗2，3組及對照組未見有再生神經纖維。 3討論3.1自體靜脈修復喉返神經缺損的可行性20世紀80年代以來，利用非神經導管修復周圍神經缺損取得了較為滿意的結果，大量動物實驗及臨床應用表明，對于一定距離的周圍神經缺損，利用非神經導管進行橋接修復，能使神經近端通過管狀物向遠側再生，至遠側端而達到終末器官，從而使功能恢復2。這項技術依據的主要理論即是日益受到廣大學者重視的神經趨化理論，該理論認為受損后的神經遠端的雪旺氏細胞能分泌多種物質來誘導近端軸索生長3。Varan4將這些物質分為三類；一類主要維持神經細胞的存活和再生功能，稱神經營養因子(N

17、TF)：一類能促進和引導軸索生長，稱為神經軸索生長因子(NPF)；另一類則是細胞外基質成份(Matrix)可以構成引導神經組織細胞成份移行的支架。不少學者等利用Y形管橋接技術，不僅研究證實了周圍神經再生的神經趨向性，而且還發現了存在著不同程度的特異性選擇再生5：組織特異性；束的特異性；末梢器官特異性。這種選擇性再生被人認為是神經營養及趨化性作用的結果，與神經遠端及其活性成份關系密切。目前認為利用非神經導管修復周圍神經缺損，充分發揮了再生神經的趨化性。能較好地解決神經再生過程中的錯向生長，為神經再生提供一個較為理想的微環境，最大限度地恢復靶器官的功能2。Chiu6等的實驗研究發現，自體靜脈橋接大

18、于1 cm坐骨神經缺損，術后2個月再生神經纖維通過橋接靜脈長入神經遠端。3個月后神經傳導功能恢復，4個月后所支配的肌肉纖維形態接近正常。他認為自體靜脈能夠作為神經再生的橋接物且有其優點：為神經纖維再生和成熟提供一個具有代謝性的內環境，并能避免周圍疤痕組織的影響，減少神經瘤的形成；管壁薄，有一定的通透性，有利于營養物質的滲入；自體靜脈無排斥反應，切取方便，損傷小，且靜脈面與神經外膜相似，移植后可形成再生神經的外膜成份。本實驗利用自體大隱靜脈橋接修復缺損的喉返神經。結果顯示，修復后6個月，實驗1組犬聲嘶改善，患側聲帶活動基本正常，甲杓肌、環杓后肌均能測出誘發動作電位，光鏡及電鏡顯示在移植體中及遠端

19、神經都存在著大量的再生神經纖維。表明利用自體靜脈修復短距離的喉返神經缺損是完全可行的。3.2靜脈橋接修復喉返神經缺損的適宜長度本實驗中，我們發現實驗2，3組實驗犬術后6個月時，聲嘶改善較實驗1組差，喉鏡證實患側聲帶仍麻痹，光鏡及電鏡檢查顯示在移植體及近段未能發現再生神經纖維。表明對于較長距離的喉返神經缺損，靜脈橋接修復效果差。原因可能有：神經近端分泌的某些可擴散因子的趨化作用是有一定距離限制的。神經兩斷端的距離過大、過小均不利于趨化作用的發揮。動物實驗表明，用封閉的管腔橋接神經，如果神經缺損間隙超過10 mm，近端再生軸突便不能成功到達遠端；較長的靜脈容易塌陷，從而不利于近端再生神經向遠端生長

20、7。但作者1臨床采用自體靜脈橋接修復3.55 cm的喉返神經缺損，術后觀察到聲帶有部分功能恢復。在用自體靜脈按修復喉返神經缺損中，究竟能修復多長的神經缺損，尚待總結研究。從本實驗結果來看，我們認為用自體靜脈修復喉返神經缺損的距離似不宜太長。對于較長距離的喉返神經缺損，是否可以考慮：適當游離兩斷端神經，縮短缺損距離，以利于神經遠端趨化作用更好地發揮；較長的靜脈橋中，引入合適的支架，以防止靜脈壁的塌陷，從而有助于再生的近端神經順利地向遠端生長；在靜脈橋中注入一些外源性促神經生長因子，以促進神經的生長。基金項目：衛生部科研資助1996年立項項目作者簡介：王志明(1962-)，男，湖南長沙人，湖南醫科大學附屬湘雅醫院副教授，博士，主要從事普外基礎與臨床研究。王志明(湖南醫科大學附屬湘雅醫院 普外科， 湖南 長沙 410008)李勁東(湖南醫科大學附屬湘雅醫院 普外科， 湖南 長沙 410008)呂新生(湖南醫科大學附屬湘雅醫院 普外科， 湖南 長沙 410008)周樂杜(湖南醫科大學附屬湘雅醫院 普外科， 湖南 長沙 410008)周莉(湖南醫科大學附屬湘雅醫院 普外科， 湖南 長沙 410008)參考文獻：1呂新生.自體靜脈移植橋接修復喉返神經缺損J.中華外科雜志，1993，31(1)：40-41.2Doolabth VB, Hea