1、胰島素泵療法在2型糖尿病患者住院強化治療中的優(yōu)勢 主要內容l住院患者血糖控制和胰島素泵強化治療l胰島素泵強化治療在住院患者中的臨床應用l胰島素泵療法最新進展院內血糖升高的分類Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807已知糖尿病已知糖尿病新診斷糖尿病新診斷糖尿病院內相關高血糖院內相關高血糖l已知糖尿病：住院前已被診斷為糖尿病并接受降糖治療l新診斷糖尿病：住院期間血糖升高符合糖尿病診斷標準并在出院后進一步確診l院內相關高血糖：住院期間血糖升高但在出院后恢復正常美國住院高血糖患者不斷增加/diabetes/statistic

2、s/dmany/fig1.htm美國住院患者出院時具有糖尿病的患者人數(shù)（萬），美國住院患者出院時具有糖尿病的患者人數(shù)（萬），1988-2009年年從從1988年到年到2009年，出院時具有糖尿病的住院患者從年，出院時具有糖尿病的住院患者從280萬增加到將近萬增加到將近550萬萬年年1988 19921996 2000200220012003 2004 2005 2006 2007 2008 2009患者人數(shù)（萬患者人數(shù)（萬 ）196.4%600500400300200中國住院高血糖患者比例高1, 張妲, 關小宏等, 內科急危重癥雜志. 2011,17:298-9. 2, 胡耀敏等, 中華內分泌

3、代謝雜志. 2010,26:448-4513, 廣東省糖尿病防治研究中心等, 中華醫(yī)學雜志. 2006, 86:815-810-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史有糖尿病史無糖尿病史無糖尿病史北京北京空軍總醫(yī)院空軍總醫(yī)院2008-2009年年上海上海仁濟醫(yī)院仁濟醫(yī)院2002-2009年年廣東省廣東省2004年年高血糖增加重癥患者的院內死亡率Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009合并高血糖時患者住院時間顯著延長Donner TW, et al. Med Clin N Am 2008;92:407425住院患者

4、住院時間（天）*P0.01住院高血糖危害嚴重住院高血糖危害增加再次入院機率6影響心血管疾病的并發(fā)癥5手術并發(fā)癥2（感染，傷口愈合延遲） 增加死亡風險4 增加重癥患者的死亡 增加心臟疾病相關死亡率醫(yī)療花費增加3ICU時間/住院時間延長11. Donner TW, et al. Med Clin N Am 2008;92:407425; 2. Pomposelli et al. JPEN 1998; 22:2, 77-813. Diabetes Care 2008;31:120.;4. Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):300130095.

5、 J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):4338-44; 6. Greenberg BH, et al. Am Heart J. 2007;154:277.e1-8住院患者血糖控制目標住院患者血糖控制目標住院患者血糖控制目標非重癥患者非重癥患者大部分患者餐前血糖大部分患者餐前血糖7.8 mmol/L，隨機血糖，隨機血糖10mmol/L根據(jù)臨床情況調整血糖目標根據(jù)臨床情況調整血糖目標對于達到并能維持血糖控制而無低血糖的患者，可將目標進一步調低對于達到并能維持血糖控制而無低血糖的患者，可將目標進一步調低終末期疾病和終末期疾病和/或預期生命短的患者，低血糖高

6、危患者，或預期生命短的患者，低血糖高危患者， 可調高目標范可調高目標范圍圍為了避免低血糖，血糖值為了避免低血糖，血糖值5.6mmol/L時，重新評估降糖治療，血時，重新評估降糖治療，血糖值糖值3.9mmol/L必須調整治療方案必須調整治療方案重癥患者重癥患者血糖血糖10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建，不建議血糖控制目標議血糖控制目標6.1mmol/L1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16382. Moghissi ES, et al. Diabete

7、s Care. 2009; 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63中國住院患者血糖控制目標中華醫(yī)學會內分泌學分會. 中華內分泌代謝雜志2013；29(3):189-195.寬松（寬松（mmol/Lmmol/L）一般（一般（mmol/Lmmol/L）嚴格（嚴格（mmol/Lmmol/L）空腹空腹/ /餐前餐前8-106-84.4-6.0餐后餐后2h2h（可進食）（可進食）或隨機（不進食）或隨機（不進食）8-12 甚至13.98-106-8病病 情情 分分 類類血糖控制目標血糖控制目標寬松寬松一般一般嚴格嚴格新

8、診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應 低血糖高危人群低血糖高危人群 腦心血管病患者及腦心血管病高危人群腦心血管病患者及腦心血管病高危人群或或 特殊群體特殊群體肝腎功能不全肝腎功能不全 糖皮質激素治療糖皮質激素治療 高齡老年高齡老年 預期壽命預期壽命55年年( (如癌癥等如癌癥等) ) 精神或智力障礙精神或智力障礙 獨居獨居老年老年 非老年非老年 胃腸內或外營養(yǎng)胃腸內或外營養(yǎng) 重癥監(jiān)護（重癥監(jiān)護（ICUICU）外科外科ICU(SICU)ICU(SICU) 內科

9、內科ICU(MICU)ICU(MICU) 住院糖尿病患者應選擇何種降糖治療方案?低血糖風險高低血糖風險高哪種治療方案更適合住院高血糖患者？哪種治療方案更適合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面臨的挑戰(zhàn)住院糖尿病患者控糖所面臨的挑戰(zhàn)住院時間長住院時間長血糖控制不佳血糖控制不佳2014 ACCE/ACE 胰島素泵治療糖尿病共識聲明：胰島素泵相比每日多次胰島素注射更具優(yōu)勢Grunberger G et al. Endocr Pract. 2014;20(5):463-489. l 該聲明由美國臨床內分泌學協(xié)會（AACE）和美國內分泌學會（ACE）聯(lián)合發(fā)布l 強調胰島素泵相比每日多次胰島素注射胰島素

10、泵相比每日多次胰島素注射的優(yōu)勢的優(yōu)勢，對合適的患者使用胰島素泵可改善血糖控制（改善血糖控制（HbA1c）、改善生活質量，）、改善生活質量，減少嚴重低血糖事件發(fā)生減少嚴重低血糖事件發(fā)生。2014 中國胰島素泵治療指南：胰島素泵治療的適應癥lT1DM和需要長期強化胰島素治療的T2DM患者，在住院期間可通過胰島素泵治療穩(wěn)定控制血糖、縮短住院天數(shù)，并為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)l需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者l糖尿病患者的圍手術期血糖控制l應激性高血糖患者的血糖控制l妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝科醫(yī)師分會 等.中國醫(yī)學前沿雜志 2011; 3(4):78-8

11、6.胰島素泵強化治療是最符合生理的胰島素治療方案Best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492小結l院內高血糖發(fā)生比例高；l院內高血糖會增加住院患者死亡率，延長患者住院時間；l胰島素泵強化治療是最符合生理的胰島素治療方案，也是國內外指南推薦的優(yōu)選治療方案。可用于長期強化胰島素治療、短期胰島素強化治療、圍手術期血糖控制等；l2014 ACCE/ACE 胰島素泵治療糖尿病共識聲明：胰島素泵相比每日多次胰島素注射更具優(yōu)勢。主要內容l住院患者血糖控制和胰島素泵強化治療l胰島素泵強化治療在住院患者中的臨床應用l胰

12、島素泵療法最新進展胰島素泵使血糖控制水平更加平穩(wěn)Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126Tissue Glucose (mg/dl)100200300400 0Day 1: ICTDay 2: ICTDay 3: CSII 監(jiān)測從監(jiān)測從MDI轉成轉成CSII過程中共過程中共72小時的血糖圖小時的血糖圖胰島素泵可以更好改善血糖控制一項納入全球一項納入全球36個研究中心的多中心、隨機、對照臨床試驗，共入選個研究中心的多中心、隨機、對照臨床試驗，共入

13、選495例例胰島素治療的胰島素治療的2型糖尿病患者，分別接受型糖尿病患者，分別接受CSII治療或治療或MDI治療，比較兩種治療治療，比較兩種治療方式的療效與安全性。方式的療效與安全性。平均平均HbA1c水平（水平（%）導入期導入期（8周）周）臨床研究階段（臨床研究階段（6個月個月+3周）周）周周Aronson R et al. Diabetes Technol Ther 2014; 16(7):1-7.胰島素泵在降低HbA1c更有效Adapted from Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Di

14、abetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB

15、. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.55.566.577.588.599.5MDICSIIM. Dur.=36M. Dur.=36M. Dur.=53M. Dur.=42M. Dur.=12M. Dur.=12n=138n=35n=107n=56n= 9BruttomessoBellRudolphChanteleauBolandLittonM. Dur. = 87n=116n=75Chase使用胰島素泵減少嚴重低血糖發(fā)生Adap

16、ted from Bode,BW et al., Diabettes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405020406080100120140每百例中的發(fā)病數(shù)每百例中的發(fā)

17、病數(shù)/年年 MDICSIIBodeBolandRudolphn=55n=25n=107應用應用MDI與與CSII中的嚴重低血糖事件發(fā)生情況中的嚴重低血糖事件發(fā)生情況新診斷2型糖尿病患者使用胰島素泵強化治療一項研究評價短期胰島素持續(xù)皮下輸注（CSII）是否可迅速改善血糖控制，保護細胞功能，延緩疾病進展。納入126名 (平均年齡48.6歲，平均BMI為25.1 kg/m2) 新診2型糖尿病患者。基線FBG 13.3 4.4mmol/L, PBG 18.7 6.1mmol/L HbA1C 10.0 2.2%)，使用CSII治療2周。血糖控制目標為：lFPG 6.1mmol/LlPPG 8.0mmol

18、/L隨后停用胰島素，僅采用飲食控制和運動治療。應用IVGTT測定胰島B細胞功能，隨診血糖控制緩解率。Li Y et al. Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602Li Y et al. Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602新診斷2型糖尿病患者使用胰島素泵強化治療迅速改善血糖控制P0.001P0.001P0.001血糖達標時間血糖達標時間: 6.3 3.9天天新診斷2型糖尿病患者使用胰島素泵強化治療約半數(shù)患者獲得較長期緩解緩解比例（緩解比例（%）隨訪患者數(shù)：113名受試者至少完成3次隨訪緩解比例: 僅依賴飲食控制就可保持血糖正常Li Y

19、et al. Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602新診斷2型糖尿病患者使用胰島素泵強化治療緩解組胰島細胞功能改善更加明顯Li Y et al. Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602住院2型糖尿病患者使用胰島素泵強化治療一項研究納入合并膽石癥需要膽囊手術的2型糖尿病患者，分別應用胰島素泵（n=32)、多次皮下注射胰島素(n=48)或口服降糖藥(n=64)治療。三組基線特征相似。姬秋和,等.中國糖尿病雜志,2006,14(1): 29-30三組達到理想血糖值所需時間三組達到理想血糖值所需時間1.933.601234胰島素泵每日多次注數(shù)口服

20、降糖藥天*p0.05三組三組術后拆線術后拆線時間時間02468胰島素泵每日多次注數(shù)口服降糖藥天*p0.05姬秋和,等.中國糖尿病雜志,2006,14(1): 29-30三組平均住院時間三組平均住院時間8.310.711.5024681012胰島素泵每日多次注數(shù)口服降糖藥天*p0.05三組抗生素應用時間三組抗生素應用時間02468胰島素泵每日多次注數(shù)口服降糖藥天*p0.05住院2型糖尿病患者使用胰島素泵強化治療住院2型糖尿病患者使用胰島素泵強化治療姬秋和,等.中國糖尿病雜志,2006,14(1): 29-30三組低血糖發(fā)生率三組低血糖發(fā)生率0.378.121.

21、10102030胰島素泵每日多次注數(shù)口服降糖藥%*p0.01三組術后感染發(fā)生率三組術后感染發(fā)生率04.29.30510胰島素泵每日多次注數(shù)口服降糖藥%*p0.01三組酮癥發(fā)生率三組酮癥發(fā)生率08.39.30510胰島素泵每日多次注數(shù)口服降糖藥%*p0.05關爭梅,等.中國糖尿病雜志,2012;20(11):846-849圍手術期的應用SAP聯(lián)合胰島素泵:血糖控制更好關爭梅,等.中國糖尿病雜志,2012;20(11):846-849兩兩組圍手術期組圍手術期 術前術前 血糖控制情況血糖控制情況02468106:00am10:30am16:30am22:00pm試驗組對照組mmol/L兩兩組圍手術期組圍手術期 術中術中 血糖控制情況血糖控制情況0246810T1T2T3T4試驗組對照組mmol/L*p0.05*p0.05兩兩組圍手術期組圍手術期 術后術后 3天天 6個時間點個時間點 血糖控制情況血糖控制情況02468102:006:0010:0014:0018:0022:00試驗組對照組mmol/L圍手術期的應用SAP聯(lián)合胰島素泵:血糖控制更好關爭梅,等.中國糖尿病雜志,2012;20(11):846-84919.124.20510152025試驗組對照組24h胰島素用量(U)24h胰島素用量胰島素用量