1、“急性心肌梗塞”重疾標準定義理解與探討對“急性心肌梗塞”重疾標準條款的理解按照規范的標準定義，急性心肌梗塞，是指因冠狀動脈阻塞而導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死的疾病。它至少必須滿足下列四項條件條款的三項： 1.有典型臨床表現，例如急性胸痛等； 2.新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞； 3.心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化； 4.發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50。在分析重疾標準條款中“急性心肌梗塞”的幾個條件的具體含義之前，首先需要明確的是“急性心肌梗塞”是一過性概念，是心肌梗塞的一個發展階段，每個急性心肌梗塞患者存活下來都

2、會演變成陳舊性心肌梗塞，反過來，每個陳舊性心肌梗塞也都是由急性心肌梗塞演變而來。因此，個人認為在心肌梗塞的理賠事務中不應該過分強調“急性”這個概念，而應該更為重視“因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死”這一根本特征。很容易理解，兩個心肌壞死程度相同、都比較嚴重的心肌梗塞患者，一個因為在心肌梗塞的急性期做了相應的檢查，被診斷為急性心肌梗塞就能夠得到理賠，另外一個可能在心肌梗塞的急性期并沒有及時的診治，而是在急性期過后由于癥狀持續存在或者出現了心肌梗塞的某些并發癥才診治得知已是陳舊性心梗，于是便不能得到理賠，這顯然是不公平的，同時也并不符合重大疾病保險的本意。重疾標準條款中“急性心

3、肌梗塞”的四個條件的描述比較準確，不易產生歧義，但由于醫學概念和含義本身具有的專業性，廣大消費者甚至一些初級理賠人員如要對其準確理解仍然具有一定難度。結合醫學和保險原理對條款的含義進行合理的分析，對于理賠實務操作和避免理賠糾紛具有重要的現實意義，現逐款分析如下：一、“有典型臨床表現，例如急性胸痛等”，本句實質并無太多實際操作意義，因為“胸痛”完全是一種自身主觀感覺，缺乏可供驗證手段，另外，本句中描述的“例如急性胸痛”就并不限于“急性胸痛”，它可以是任何心肌梗塞的臨床表現，事實上心肌梗塞不僅會表現為胸痛、胸悶、下頜痛、肩痛、手臂痛等，而且還會有發熱、消化道癥狀，有心律失常、休克以及心衰等臨床表現

4、，此外，大約還有10%的急性心肌梗塞患者并沒有任何癥狀，但并不是沒有癥狀的急性心肌梗塞就一定不嚴重。上述所有患者都有可能因心肌梗塞嚴重而影響生命質量，而嚴重的心肌梗塞患者都應該得到重大疾病的保險理賠金，以減少疾病對于其生活質量和后續治療的影響。二、“新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞”，如何理解“新近”呢？它并不是一個明確的時間概念，相對于1年的時間它可以是2、3個月，相對于10年來講它甚至可以是2、3年，因此我們有理由將它理解為只要是保單有效期內出現的指定心電圖表現都是符合要求的。另外，此句中還需要特別注意的就是“提示”兩個字，規范中要求被保險人的心電圖表現只要提示出急性心肌梗塞即可，而不是要

5、求其一定是急性期的心肌梗塞的心電圖表現。換句話說，如果被保險人在保險期內曾有過正常的心電圖表現，而一段時間過后在心電圖上又表現出陳舊性心肌梗塞，也同樣可以提示被保險人曾患急性心肌梗塞，因為每個陳舊性心肌梗塞都是由急性心肌梗塞演變而來的，這是一個基本醫學常識。此外還需要注意，急性心肌梗塞的心電圖表現除了典型的動態的特征性改變之外，還存在“心內膜下心肌梗塞”、“僅有T波的心肌梗塞”和“乳頭肌梗塞”等不典型的心肌梗塞心電圖變化，這些不典型的心肌梗塞心電圖表現也同樣符合標準中本條款的描述。三、“心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化”，本句中“有診斷意義的升高”是一個醫學術

6、語，是指某些化驗指標如果僅僅是稍微偏離正常值，并不具有確切的臨床意義，只有當大幅度偏離正常值時才具有診斷意義，但是具體要升高多少才具有診斷意義呢？其實有時很難明確界定，所以在僅僅依靠升高幅度還不能確定臨床意義的情況下，就要考慮這些化驗指標是否已表現出急性心肌梗塞的動態性變化，我們知道心肌酶或者肌鈣蛋白指標檢驗在急性心肌梗塞時都會表現出各自特定的動態變化曲線，比如：CK-MB表現為在心梗后6小時左右開始超出正常值，24小時左右達到峰值后下降，約48至72小時后恢復至正常水平；肌鈣蛋白則在心梗后3小時左右開始超出正常值，逐漸達到峰值后下降，最長可以到大約10天左右才恢復至正常水平，這樣，在化驗指標

7、升高不是很明顯的情況下，只要其連續監測結果表現出特定的動態變化，依然可以作為心肌梗塞的診斷依據。四、“發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50”，筆者認為在“急性心肌梗塞”重疾標準條款中本款是十分重要的一款，因為在四個條件當中本句更傾向于對于心梗的嚴重程度的描述，而保障比較嚴重的心肌梗塞患者才是重大疾病保險的意義所在。值得注意的是，“如左心室射血分數低于50”，所表述的含義并不僅限于“左心室射血分數低于50”的情況。心臟功能檢查的方法很多，通常分為有創性和無創性兩大類。有創性檢查主要指心導管檢查；無創性檢查方法有超聲心動圖、放射性核素心血管造影、心阻抗圖等，其中超聲心動

8、圖是目前應用比較廣泛的一種無創傷性心功能檢查方法。僅就超聲心動圖來講，其所監測的指標中可以反映“左心室功能降低”的也有左心室射血分數、左室短軸縮短率、左室每搏量等很多種類。因此判斷被保險人是否符合本條款時，一定要根據其所提供的病歷資料進行綜合分析后得出結論，而不應僅僅局限于左心室射血分數一項。對“急性心肌梗塞”重疾標準條款的探討盡管“急性心肌梗塞”重疾標準條款以其用詞專業、精確、規范的特點明顯解決了之前重疾產品中“急性心肌梗塞”定義混亂，操作性差的問題，但不能因此說目前的“急性心肌梗塞”重疾標準條款就不存在可以改進的空間了。重大疾病保險產生于上世紀80年代，南非的一位心臟外科醫生發現他的患者在

9、患病的同時，還要承受醫療費用的陡增和收入水平的下降這兩種經濟上的壓力。患者在需要醫療救援的同時，更需要經濟上的救援。所以他與保險公司合作開發了重大疾病保險，以此來幫助那些身患重病而且急需治療和生活經費的人們。重大疾病保險的主要用途應該是為被保險人支付因疾病或手術治療所花費的高額醫療費用，以及為被保險人患病后提供經濟保障，以盡可能避免被保險人家庭在經濟上陷入困境，因此其所承保的疾病也一定是比較嚴重、治療花費巨大、可能在較長一段時間內嚴重影響到患者及其家屬正常工作與生活的疾病。然而，分析目前的“急性心肌梗塞”重疾條款我們不難發現，如果僅滿足條款中的前三項條件，雖然按照條款應該予以賠付，但仍有可能會

10、出現病情并不夠嚴重的情況。首先，心肌梗塞的癥狀是一個主觀性指標，被保險人說有就是有，無法判斷其真實性，實際可操作性較低。其次，典型的心肌梗塞的心電圖表現，其心電圖變化會由于心肌梗塞時的心肌缺血、損傷和壞死等不同情況而表現出相應的不同的心電圖特征圖形，盡管這幾種情況的愈后可能完全不同，但它們都會被統稱為“急性心肌梗塞”的心電圖表現。而如果能在心肌梗塞早期就進行積極治療，那么，有些心肌損傷的情況就會在很大程度上具有可逆性，可以取得較好的治療效果，這樣對于患者日后生活質量的影響就可能相對較小。第三，心肌酶和肌鈣蛋白檢驗都是十分敏感的診斷指標，運用肌鈣蛋白檢查，現有的技術能檢出小于1克的壞死心肌，但這

11、樣的心肌梗塞很可能愈后良好且并不會對日常的工作和生活產生嚴重影響，顯然這也并不符合重大疾病保險本來打算承保的風險范圍。因此，心電圖、心肌酶和肌鈣蛋白等指標的主要作用是限定了心肌梗塞和心肌壞死為心功能減退的主要原因，也就是確定了疾病的性質，但是很難準確反映出疾病的嚴重程度。在“急性心肌梗塞”標準條款中，與前三個條件條款不同，最后一項條件條款“發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50”則主要是側重于反映心肌梗塞的嚴重程度，因此該款應該是“急性心肌梗塞”標準條款中比較關鍵和重要的一項條款。因為嚴重影響了心臟功能的心肌梗塞必然會導致被保險人工作生活能力的下降和日后健康維護成本的顯著提高，這才是真正的“重大疾病”，防范這樣的風險也正是重大疾病保險的本意和初衷。綜上所述，我們有理由認為理想的心肌梗塞重疾條款應該有兩個組成部分，一部分由具有一定敏感性和特異性的診斷性檢查如“急性心肌梗塞”重疾標準條件條款第二款和第三款所描述的心電圖、心肌酶和肌鈣蛋白等指標組成，以限定疾病的性質；而另一部分則由反映心臟功能的指標如急性心肌梗塞