1、腎上腺靜脈采血在醛固酮瘤與腎上腺無功能瘤患者中的應用比較上海醫學2007年第3o卷第7期腎上腺靜脈采血在醛固酮瘤與腎上腺無功能瘤患者中的應用比較張煒湯正義王衛慶吳景程張華寧光論著【摘要】目的探討腎上腺靜脈采血檢查對醛固酮瘤的診斷價值,并與腎上腺無功能瘤進行比較.方法我院近5年來I臨床確診的醛固酮瘤患者2l例(APA組),均行腎上腺靜脈插管檢查,取雙側腎上腺靜脈及.腎靜脈水平下的下腔靜脈,測各點醛固酮和皮質醇水平,并將結果與同期收治的23例.腎上腺無功能瘤患者(nFAA組)進行比較.結果APA組體位激發后血醛固酮升高者占61.9(13/21例),其中升幅30者占23.8(5/21例).APA組.

2、腎上腺B超與病理檢查符合率為61.9(13/21例),nFAA組為60.9(14/23例);APA組?腎上腺CT與病理檢查符合率為85.7(18/21例),nFAA組為i00.0(23/23例).nFAA組病變側及對側?腎上腺靜脈血醛固酮和皮質醇的測值均顯著低于APA組(P值均<0.05),下腔靜脈血醛固酮測值也顯著低于APA組,APA組病變側與病變對側醛固酮之比均2.0,而nFAA組均<2.0,兩組間差異有統計學意義(P<0.05).結論原發性醛固酮增多癥的分型診斷單純依賴影像學檢查或體位激發試驗并不可靠,.腎上腺靜脈采血檢查對原發性醛固酮增多癥的分型診斷具有重要價值,可作

3、為影像學檢查的補充,并可明確鑒別腎上腺占位性病變是否為醛固酮瘤.【關鍵詞】.腎上腺靜脈采血;原發性醛固酮增多癥;醛固酮瘤;.腎上腺無功能瘤Cducingadrenaladenomaandnon.functioningadrenaladenomaZHANGWei,TANGZhengyi,WANGWeiqing,W【,Jingcheng,ZHANGHua,NINGGuang.DepartmentofEndocrinology,RuijinHospital,ShanghaiJiaoton

4、gUniversitySchoolofMedicine,ShanghaiClinicalCentreforEndocrineandMetabolcDiseases,ShanghaiInstituteofEndocrinologyandMetabolism,Shanghai200025,ChinaCorrespondingauthor:NINGGuang,E-mail:GUANGNINGMAbstract0bjectiveToevaluatethe.adrenalvenoussampling(AVS)valuesinpatientswithorwithoutaldosteroneproducin

5、gadrenaladenoma(APA).MethodsInrecentfiveyears,twenty-onepatientsclinicallydiagnosedashavingAPAwereexaminedwithadrenalvenoussamplingformeasurementofplasmaaldosteroneandcortis011eve1s.SelectionofAVSwasassessedbytheplasmaaldosterone1evesineachadrena1veinandintheinffarena1inferiorvenacava.Theresultswere

6、comparedwith23patientsofnon-functioningadrena1adenoma(nFAA).ResultsItwasfoundthattheplasmaaldosteroneafterposturalstimulationtest(PST)in61.9patientswithAPA.Thecoincidenceofadrenalu1trasonographywas61.9inAPAand60.9innFAA.Thecoincidenceofadrena1CTwas85.7inAPA,andi00innFAA.Themeasurementsofplamaaldoste

7、roneandcortisO1were1owerinbothadrena1veinswithnFAApatientsthanthosewithAPApatients.TheratioofAside/A.twasgreaterthan2.0inallAPApatients,andlessthan2.0inallnFAApatients.ConclusionTheCTscanandPSTarenotreliableinthedifferentialdiagnosisofprimaryaldosteronism.Adrenalvenoussamplinghasahighercoincidencera

8、teandshouldbeperformedinpatientswithnegativeCT,whichcandistinguishadrenalmassduetononfunctioningtumor.(ShanghaiMedJ,2007,30:477480)基金項目;十五國家科技攻關計劃資助項目(2004BA720A29)作者單位:200025上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌科,上海市內分泌代謝病臨床中心,上海市內分泌代謝病研究所通訊作者:寧光,Email:GUANGNINGMShanghaiMedJ,2007,Vol30,No7KeywordslAdrenalvenoussampli

9、ng;Primaryhypera1dosteronism;Aldosteroneproducingadenoma;Nonfunctioningadrenaladenoma原發性醛固酮增多癥(原醛癥)占高血壓人群的0.52.01,醛固酮瘤(APA)是最常見的亞型之一.近年來,隨著影像學技術的發展,腎上腺意外瘤的檢出率逐漸增高,無功能瘤(nFAA)是其最常見的類型,占4060,而APA占腎上腺意外瘤的1.63.83l.腎上腺意外瘤的診斷關鍵是判別其是否為功能性,惡性或懷疑惡性病變,如為肯定答案則提倡盡早手術.因此,發現腎上腺占位病灶后通過各種檢查手段明確其功能尤為重要.腎上腺靜脈采血(adrena

10、lvenoussampling,AVS)是原醛癥分型診斷的常用技術之一,自20世紀60年代開展以來,因其具有較高的敏感性,特異性及安全性而在國外得以廣泛開展,但在我國應用仍較少.我院將AVS技術應用于APA與nFAA的鑒別診斷,現報道如下.對象與方法一,研究對象收集2001年至2006年我院診治的APA患者21例(APA組),男1O例,女11例.另設同期經影像學及生化檢查確診的nFAA患者23例(nFAA組,男8例,女15例)作為對照.APA組的平均年齡為(448)歲,顯著低于nFAA組的(5412)歲(P<0.05).所有入選者在行生化檢查前停用利尿劑,血管緊張素轉化酶抑制劑,血管緊張

11、素受體拮抗劑和鈣離子拮抗劑等一切降壓藥物至少2周.二,實驗室檢查項目8:00:測定血醛固酮,血和尿同步電解質,臥位血漿腎素活性(PRA)基礎值及肌內注射呋塞米(速尿)0.7mg/kg(通常為40mg)并站立2或4h后激發值.AVSE5:插管在8:OO9:00開始,11:30之前操作結束;在數字減影血管造影(DSA)引導下,采用Seldinger法經右側股靜脈穿刺后留置導管鞘,選用6F導管借助導絲插管至下腔靜脈和左,右腎上腺靜脈內,注射24mL2泛影葡胺證實后,先抽棄導管內殘留液體,然后采樣送檢;為避免站立位對醛固酮分泌的影響以及醛固酮分泌晝夜節律對檢查結果的干擾,患者在插管前8h及整個操作過程

12、保持臥位;血樣取自雙側腎上腺靜脈及腎靜脈水平下的下腔靜脈處,比較雙側腎上腺靜脈及下腔靜脈分泌的醛固酮及皮質醇水平.所有插管操作由同一名醫師完成.所有研究對象均檢測24h尿兒茶酚胺以排除嗜鉻細胞瘤,測定血皮質醇節律及24h尿游離皮質醇水平以排除庫欣綜合征.三,影像學檢查所有患者均行腎上腺B超及薄層CT檢查.四,治療及隨訪APA患者均行腎上腺腺瘤摘除術,并經手術病理證實,患者術后第1個月開始隨訪,以后每36個月隨訪1次.nFAA患者確診后每36個月隨訪1次.隨訪內容包括血壓,生化及影像學檢查.五,統計學處理應用SPSS12.0統計學軟件.計量資料以S表示,前,后對照采用t檢驗;計數資料以百分率表示

13、,采用非參數檢驗.結果一,兩組臨床及生化檢查比較21例(100.0)APA患者均有高血壓,nFAA組中高血壓占60.9(14/23例).APA組收縮壓為(182.125.7)YFIYnHg(1rninHg一0.133kPa),顯著高于nFAA組的(153.73O.9)ITffnHg(P<0.01).APA組舒張壓為(112.412.5)ITffnHg,與nFAA組的(99.427.8)ITffnHg的差異無統計學意義(P>0.05).APA組中,低血鉀者占76.2(16/21例);而nFAA組中無一例出現低血鉀.APA組的血鉀水平,PRA基礎值及激發值均顯著低于nFAA組(P值均&

14、lt;0.01),而尿鉀,血和尿醛固酮均顯著高于nFAA組(P值均<0.01),見表1.APP組的尿pH值為6.90.8,顯著高于nFAA組的5.81.0(P<0.01)上海醫學2007年第3O卷第7期表l兩組生化檢查項目比較(S)APA組體位激發后的血醛固酮升幅中位數為7.2,激發后血醛固酮升高者占61.9(13/21例),下降者占38.1%(8/21例).將升幅30界定為陽性,陽性者5例(23.8),術后病理證實均為假陽性.二,兩組影像學檢查比較APA組.腎上腺B超與病理檢查符合率為6i.9(13/2i例),其余8例為假陰性;nFAA組為60.9(14/23例).APA組.腎上

15、腺CT與病理檢查符合率為85.7(18/21例),14.3(3/21例)為假陰性;nFAA組.腎上腺CT與病理檢查符合率為i00.09/5(23/23例).三,兩組.腎AVS檢查結果比較APA組病變側.腎上腺靜脈血醛固酮(Aid)/病變對側(A.)均2.0(2.322.5),所有患者病變側Cid)及病變對側(C.).腎上腺靜脈血皮質醇分泌量均比下腔靜脈(G.)增高1.0倍以上,Csid/Ci.為2.419.1,平均為7.54.5;Ccontr/Ci.為2.115.9,平均為4.03.4.見表2.nFAA組Aid/A.均<2.0(0.61.6),平均為1.3+-0.3;所有患者Cid及C.

16、均比Ci.增高1.0倍以上,Cid/Ci.為2.13.5,平均為52.7+-0.5,C./Ci.為2.13.1,平均為2.30.3.見表2.除ci.外,兩組間其余上述檢測值的差異均有統計學意義(P值均<0.01).APA組的Cid/Ci.,C./Ci和Aid/Ai.均顯著高于nFAA組(P值分別<0.01,0.05).見表2.表2兩組AVS結果比較(s,CB/pmol?L-)四,治療及隨訪APA組患者均經手術病理證實,術后隨訪血醛固酮下降至正常,血壓及血鉀控制良好,影像學檢查未發現新的占位性病變.AVS檢查結果與術后病理符合率達i00.nFAA組患者均未行手術,隨訪中各激素測值較前

17、無明顯升高,影像學檢查未發現新的占位性病變.討論高血壓為原醛癥患者最常見的癥狀,血壓多為中度升高,少數表現為惡性高血壓,僅有極少數患者血壓可完全正常.低血鉀僅見于部分原醛癥患者.本研究盡管選擇I臨床癥狀相對明顯的APA患者,仍有23.8(5/21例)的患者血鉀正常.體位激發試驗是目前較常使用的原醛癥患者分型診斷的方法之一,一般認為.腎上腺腺瘤患者的醛固酮分泌有一定自主性,不受.腎素一血管緊張素的影響,站立位后血醛固酮不升高.然而近年來研究發現,部分APA患者體位激發后醛固酮亦明顯升高4l.本研究結果顯示,23.8(5/21例)的APA患者體位激發后血醛固酮升幅30.因此完全依靠體位激發試驗對原

18、醛癥患者行分型診斷并不可靠.目前,腎上腺的影像學檢查仍是原醛癥患者術前鑒別診斷的主要手段,但對于直徑<1cm的?480?腫瘤,與特發性原醛癥難以區別6l.本組資料中,有14.3(3/21例)的APA患者腎上腺CT檢查為假陰性,因此不能完全依賴影像學檢查進行原醛癥的分型診斷.AVS是原醛癥分型診斷的重要方法,該技術在兩側腎上腺靜脈直接取血,能較精確地反映患者兩側腎上腺分泌的醛固酮量.本研究結果顯示,AVS檢查結果與術后病理符合率達100,體位激發試驗假陽性的5例及腎上腺CT檢查假陰性的3例患者的AVS結果均與最終診斷一致.將AVS技術應用于原醛癥的鑒別診斷,較腎上腺CT檢查及其他動態試驗具

19、有較高的準確性,這在以往的文獻中已有較多的論述8_93.然而,很少有研究設立對照組,為獲得非APA患者的AVS結果,本研究將23例nFAA患者作為對照,結果發現nFAA組的A.id,A0nt,Ai,C.ide和C0nt均顯著低于APA組(P值均<0.01),所有APA患者的A.id/A均2.0,而nFAA組均<2.0,兩組的差異有統計學意義(P<0.05).綜上所述,原醛癥的分型診斷需要依靠多種檢查手段綜合分析,單純依賴影像學檢查或體位激發試驗并不可靠,AVS檢查在原醛癥的分型診斷中具有重要價值,可作為影像學檢查的補充.對于發現腎上腺占位性病變,可通過AVS檢查以明確是否為醛

20、固酮瘤.參考文獻1GangulyA.Primaryaldosteronism.NEnglJMed,1998,23456789ShanghaiMedJ,2007,Vol30,No7339:18281834.ManteroF,TerzoloM,ArnaldiG,eta1.AsurveyonadrenalincidentalomainItaly:StudyGrouponAdrenalTumorsoftheItalianSocietyofEndocrinology.JClinEndocrinolMetab,2000,85:637644.BarzonL,ScaroniC,SoninoN,eta1.Inc

21、identallydiscoveredadrenaltumors:endocrineandscintigraphiccorrelates.JClinEndocrinolMetab.1998,83:5562.DaiH,KaoruN,Takahiro0,eta1.Preformanceofthebasalaldosteronetoreninratioandofthereninstimulationtestbyfurosemideanduprightpostureinscreeningforaldosterone-producingadenomainlowreninhypertensives.JClinEndocrinolMetab.2001,86:42924298.RossiGP,SacchettoA,ChiesuraCoronaM,eta1.Identificationoftheetiologyofprimaryaldosteronismwithadrenalveinsamplinginpatientswithequivocalcomputedtomographyandmagneticres