1、釋中醫“左肝右肺”關好學 關運生中醫“左肝右肺”，出自素問刺禁論“藏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里。脾為之使，胃為之市。鬲肓之上，中有父母；七節之傍，中有小心。從之有福，逆之有咎。”這一段，后人把“肝生于左，肺藏于右”簡稱為“左肝右肺”。有人對此提出質疑，認為從生理解剖來講，肝位于人體腹部右上側，而肺則是分左右各一置于胸腔之中，如何能講“左肝右肺”呢？認為不符合實際。有的甚至以此誹謗中醫理論1-639。刺禁論是素問一書中第52篇文章，在此之前已講：“凡治病刺必出血”這是針刺治病有利的一面，還有其不利的一面，故刺禁論又論述人體禁刺的部位及誤刺的不良后果。從醫者學習到此，

2、已懂得了中醫的不少基礎理論，再從篇題和段末的“從之有福，逆之有咎”文中，可知從醫者已進入臨床辨證論治階段，故開篇就講“藏有要害，不可不察”。臟腑有哪些重要功能呢？素問六節臟象論云“心者，生之本，神之變也。其華在面，其充在血脈，”；靈樞經脈篇說:“經脈者，所以能決生死，處百病，調虛實，不可不通。”這說明心血是人生命活動的基礎，各臟腑與心血的關系，是最重要的生理功能，從醫者要詳查細審，明確氣血運行規律及其生理功能。先從分析“心部于表”開始。在過去的中醫書籍中，“心”一詞有多種含義，有指神明之心的，有指主血之心的，有指胃脘之心的。在這段文字中作者明確地提出了肝、肺、心、腎、脾、胃等臟腑，這就為我們確

3、認本篇的“心”一詞含義，排除了“胃脘之心”一說。本篇是講誤刺經脈，中脈流血不止，或為腫或為氣泄的不良后果。由此可確定本篇中的“心”當指主血之心。明確了這一點，分析“心部于表”這句話就迎刃而解了。因血之府是脈，句中的“心”當指“心脈”， “部”當是安排布置之意；介詞“于”相當于現代漢語中的“自”； “表”辭典上作“加外衣”、“外面”、“外表”解，這里謂心臟外表之義，從“藏有要害”中可知，作者在此處給我們交代，文中講的是“臟腑”血管的要害部位及其重要功能，故不能按體“表”理解。本句意謂：營養心臟的血脈自心臟表面分布，即是西醫的心臟冠狀動脈與靜脈。若其脈受阻瘀滯，當病胸痹即真心痛，以通為順。同法分析

4、“腎治于里”。句中“腎”指“腎臟”，“治”謂“治理”、“調理”之意； “里”是何意？靈樞脈度十七曰“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別為孫。”腎如何調理經脈呢？中醫認為“腎主水”司開合，即腎臟調節體液代謝，能將血液中的廢棄物通過尿液排出體外。針灸甲乙經·五臟大小六腑應候第五曰“心合小腸，小腸者，脈其應也，素問曰：心合脈也，其榮色也，其主腎也，其義相順。”從這里我們更清楚地知道：其制約心臟和經脈的是腎臟，腎氣的控制作用。中醫又講“腎應冬”，是說腎臟是心血管系統的終末器官。本句意謂：腎主水液調節，對心及經脈有制約作用，在病理、生理上是臟腑邪濁外排的重要出路。在前半句“肝生于左，肺藏于右”中，

5、難于理解的是“生”與“藏”、“左”與“右”這兩組詞。我們先看“左”、“右”這一組詞的含意。要知左右之含意，首先要清楚上下之含意。在素問五運行大論中講：“所謂上下者，歲主之上下見陰陽之所在也，左右者，諸上見厥陰，左少陰，右太陽；見少陰，左太陰，右厥陰所謂面北而命其位，言其見也。”“厥陰在上則少陰在下，左陽明右太陰；少陰在上則陽明在下，左太陰右少陽所謂面南而命其位，言其見也。”這是講主歲司天、在泉及其左、右間氣如何來確定，即以地平面為上下分界面。以人體為參照物，過人體重心的垂線為左右之分界處。素問陰陽應象大論曰：“天地者，萬物之上下也，陰陽者，血氣之男女也，左右者，陰陽之道路也。”素問六微旨大論曰

6、：“上下有位，左右有紀”，那么人體上下、左右的分位在何處呢？素問陰陽應象大論曰：“中身而上名廣明，廣明之下，名太陰。”其注云：“靈樞經曰：“天為陽，地為陰，腰以上為天，腰以下為地，分身之旨，。”因腰有數節，何處為分界有不確定性，大概之說。素問六微旨大論曰：“天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之，。”中樞僅是一個針刺穴位，如何能為人體之分界處呢！再看這首段文章的第四句：“鬲肓之上，中有父母；七節之旁，中有小心。”句中鬲為橫膈，肓為膈上之薄膜；在“七節之傍”注中楊上善云：“脊有三七二十一節，腎在下七節之傍”，1-638從這“上”、“下”二字之出處中我們得知，作者在本句中，給我們講了“鬲肓”是人體

7、上下之天然分界面，其實是指：薄束和楔束分別傳導來自同側上半身（手）和下半身（足）的肌、腱、關節和皮膚的本體感覺（肌、腱、關節的位置覺、運動覺和震動覺）和精細觸覺（如通過觸摸辨別物體紋理粗細和兩點距離）信息的分界面24-327，這就是中醫解剖的水平面。既有人體上下之天然分界處，必然就應有人體左右之天然分界處。從“陰陽者，血氣之男女也”，句中以男女為人之分類，比喻陰陽為氣血之分類，就是說血有陰血和陽脈，即西醫的動脈血、靜脈血之不同，其“道路”就當是人體的動靜脈血管系統。再從素問五運行大論中“上者右行、下者左行，左右周天，余而復會”句中“上者”意謂升，“下者”意謂降，據素問六微旨大論中“升已而降，降

8、者為天，降已而升，升者為地也。”再據“天為陽，地為陰”（素問六節臟象論）可知“上者右行”謂陰血（靜脈血）右行，“下者左行”謂陽脈（動脈血）左行，從中我們可以得知“左、右”表示的是血液從左心起始的動脈血管系統，及回流終末于右心腔的靜脈血管系統。進而從左心腔射出的是動脈血，右心腔回流的是人體靜脈血，“左右”在古代多指君主的左右侍從及高官，故素問·靈蘭秘典曰：“心者君主之官”，由此推知，左、右心腔間的肌膜當是人體動靜脈血液左右分流的天然分界處，它與腎軸就構成中醫解剖的矢狀面。返回來再品味“心部于表、腎治于里”這后半句話，我們從心腎表里為一合看出，作者從另一個角度強調了心腎上下相濟的關系，從

9、而也使我們明確了，作者在本文中，不按心肺上焦、肝腎下焦來分組論述的原因了。現在研究“生”、“藏”之含意。素問六節臟象論曰：“天以陽生陰長，地以陽殺陰藏。”其注云：“生長天之道，藏殺地之道。天陽主生，故曰陽生陰長，地陰主殺，故以陽殺陰藏。”可以看出“生”、“藏”就是取“陽生”、“陰藏”之意。再從“陽主動、陰主靜”而知“陽生”謂動脈血生，“陰藏”謂靜脈血藏。辭典上釋“生”謂“長出”，引申為“產生”、“發生”。“藏”謂“貯藏”之意，“殺”（Shai）謂減少、降之意。那么動、靜脈血有什么不同？什么物質在生成，什么物質在減少，什么東西被貯藏呢？從現代生理學中我們知道血在肺中進行氣體交換后，氧被血紅細胞吸

10、收、生成氧合血紅蛋白（HbO2）亦稱血氧。動脈血在肺中不斷新生并進入人體組織中，血氧被組織利用，生成二氧化碳（CO2）被微靜脈血紅細胞吸收貯留于血中，再回流而成為靜脈血2-152158，謂“陽生陰長”。血氧在利用中被消殺，CO2在不斷地被轉化出來，貯留于血中，這就是“陽殺陰藏”。從這我們就明確了作者原來是以“生”、“藏”二字表示動脈血和靜脈血之意。現在開始分析“肝生于左”。現代生理學告訴我們，進入肝臟的血是動脈和靜脈兩支相伴并行，共同包裹于結締組織鞘中，最后進入肝臟血竇中混合，再經中央靜脈匯入小葉下靜脈，再進入下腔靜脈回流到心臟13-33。并行的這支靜脈為門靜脈，是肝的機能血管，起代謝和解毒作

11、用。若門靜脈回流不好，靜脈血就會逆向返流，淤滯在肝臟及門靜脈，故中醫認為：肝藏血，肝喜條達、主疏泄，即肝血需要疏泄暢達，以使生化作用順利進行。并行的另一支為肝動脈，是肝的營養血管，供給肝細胞及肝內結締組織的氧和營養物質13-33。若肝動脈充盈，則肝功能就旺盛，肝內貯藏養料就多，其生化功能就強，即肝有升發之力，故中醫謂“肝體陰而用陽”，其用在左，首先是心臟和紅細胞及機體所有器官組織需要的物資（蛋白質、糖、脂肪、維生素等）、能量全部或大部來源于肝臟。人常說吃“兩春”即吃春韭和吃春菜，這是因為春韭和春菜富含蛋白質。有人說遺傳分子DNA最重要，功能大分子蛋白質最關鍵，這是講蛋白質可以促進人體的生長發育

12、，故可知吃“兩春”就是促進機體的生發作用，特別是應激時肝能分泌急性時相蛋白，如大氣即補體蛋白、C-反應蛋白等以抗邪。同時肝臟中庫普弗細胞占機體巨噬細胞總量的80%，缺血、缺氧及抗原可刺激巨噬細胞釋放TNF-、IL-1、IL-6等細胞因子（衛氣），特別是TNF-為中醫的清氣，可產生多種對心臟不利的生物學效應，如TNF-可直接抑制心肌的收縮，也可通過刺激NO的生成間接削弱心肌的收縮力。TNF-可刺激白細胞呼吸爆發產生大量氧自由基，從而誘導心肌細胞凋亡或造成心肌的損傷等，肝功能彰礙肝靜脈反流征，造成靜脈瘀血的體循環淤血可引起全心衰竭7-228、230，這是其反饋作用的一面。前面已分析了“左與生”指代

13、動脈血，在這里即指代腹主動脈臟支的第一分支肝動脈血，是從左心腔射出的含氧的新鮮血液（HbO2）。“于”相當于現代漢語中的“自”，故“肝生于左”句意應是：有升發作用的肝動脈血來自左心腔，肝對心臟的功能有直接影響作用。再分析“肺藏于右”。中醫認為：“肺主氣，司呼吸”，即“肺是人體內、外氣體交換的重要器官”。進入肺臟的是靜脈血，體循環的靜脈系統中分布的血量約占人體血量的一半以上。肺部的靜脈中也分布著較大量的血液，它對靜脈回流和動脈的血壓影響很大，從某種意義上說，這些部位貯存血液的作用，有利于肺中的氣體交換12-70。這里貯存的正在交換氣體中的血，是介于動、靜脈血之間難以界定的血，若以“藏”字表示這些

14、交換中的血，就與肺動脈回流的右心室血提法相一致了。何況“藏”為“匿也”，表示肺所處的生理位置在左心腔和右心腔之間，左右心腔合璧后，肺就匿其后了。古代中醫學家正是考慮到肺與心臟間的血液循環與人體血液大循環相反的緣故，而以“生”、“藏”分別表示動脈血和靜脈血，正好解決了肺動脈流動的是人體靜脈血，肺靜脈中流動的是人體動脈血這一表述上的矛盾。同時使我們明確了，促進肺臟氣血的變化，是秋氣（碳酸酐酶）在右心腔促進CO2、H2O（水）從肺中釋放排出體外，并促進O2與CO2的交換；應激時肺中釋放燥氣（補體調節蛋白）從右心腔的右心房射出的動脈血到機體組織器官抑制補體（大氣）的級聯反應。由此看來“肺藏于右”句意當

15、是：肺臟回流的有宣降作用的靜脈血，源自終末于右心的人體靜脈系統，肺的活動可調節機體的代謝功能。從上述分析中可以看到，心臟是由左動脈泵和右動脈泵組成的復合體，不僅節省材料，而且更便于中樞神經對心臟的調控，并且心臟的活動功能與肝和肺有密切關系。“脾為之使”，句中“脾”指脾臟，“為”在句中作“是”講，“之”是代詞，指代上句中肝、肺、心、腎四臟，“使”為“使者”。脾為何有使者的作用？因脾臟為人體最大的淋巴器官，其淋巴液中有T、B細胞、單核-巨噬細胞、自然殺傷細胞、樹突狀細胞等免疫細胞，能分泌衛氣（細胞因子）和營氣（抗體），能將進入血中的微生物、病菌和衰老的血細胞吞噬和殺滅，使之凈化，有統攝血的作用。又

16、因淋巴結、淋巴濾泡等組織署布于全身各個部位及臟器，參與機體的免疫活動。淋巴經淋巴管向心性流動，在胃腸道吸收乳糜微粒（脂肪），經胸導管最后進入左靜脈角回流進入右心室，淋巴管是協助體液還流的另一渠道12-69，是靜脈的輔助管道，故脾主運化，輸布津液；脾主四時有免疫監視作用故有使者之作為，有統四臟之功。又因淋巴是清液，有營衛之氣，所以中醫認為：“脾主升清”、“主四時”、“統血”，為其緊要之處，本句意謂：脾主運化，主四時，為營衛之始，有統血、統四臟之功。“胃為之市”，句中“胃”當指“胃腸”；“之”意同上即指代“四臟”；“市”謂“市場”。那么胃腸是什么市場呢？中醫認為胃主受納，腐熟消化谷物，大、小腸有分

17、清別濁、吸收其精華，營養全身，排出糟粕之作用。胃腸不斷的進食、飲水、排便，繁忙如市場一樣。大多數病原微生物和有毒物隨之進入胃腸，胃腸道粘膜表面的生理結構和廣泛分布的免疫細胞，與其產生的雨即SIgA共同組成屏障，在抵御病原菌入侵起到了第一道防線作用10-389，并可排出臟腑的濁邪，是病邪的出路之一，故本句意謂：胃腸有吐故納新作用，是食物化生的場所，有免疫屏障的第一道防線作用，亦是病邪的重要出路，以通降為順。“鬲肓之上，中有父母”句中“鬲肓”為人體上下分界面，膈肓之上的胸腔中是心、肺兩臟，流動的是血液。從禮·中庸：“凡有血氣者，莫不尊親”，從“善言近者必知其遠”（素問·氣交變大

18、論）再結合我國古裝傳統劇目三滴血，可知這是講：人的血型有ABO、MNSS、Rh等15種血型系統，其中最重要的是ABO血型。這是因人血紅細胞（丹谷）表面含有不同抗原A或B，即紅細胞上有A抗原的為A血型，有B抗原的為B血型，同時有AB兩種抗原的為AB血型；無A、B抗原而有H抗原者為O型。另外人類各型血的血清中含有與另一血型相對應的抗體（也叫凝集素），即A型血中含有B抗體，B型血中含有A抗體，AB型沒有抗體，B型血清中有抗A抗體，O型血中有抗A抗B兩種抗體。ABO血型的差異受遺傳因素控制12-1015，即這是講人類的血型具有遺傳特性，父母雙方的血型基因（真氣）在兩性細胞（谷）相結合時，父母血型的各種

19、遺傳基因（真氣）在兩性結合時都發生重組合，重組合形成子女的各種血型。這樣子女的個體血型中就有了父母雙親的遺傳基因（真氣）12-1017。而女性兩個X染色體中，只有一個X染色體在遺傳中有活性，男性有X和Y兩個染色體，又因染色體失活是隨機的，有的細胞是父源的X染色體失活，另一些細胞則是母源X染色體失活，這種染色體失活現象，保證了雌雄兩性細胞中都只有一條X染色體失活，使兩性X連鎖基因產物的數目保持相同水平，這種效應稱為X染色體的劑量補賞效應。句中“父”是指Y染色體、“母”是指X染色體，故可知“中有父母”，是講：肺、心兩臟流動的血液紅細胞（丹谷）中，有父源的XY染色體和母源的XX染色體中的遺傳基因（真

20、氣），即父母的遺傳基因（真氣）從其血型中顯示出來，這句就是給我門講人體的血型為其緊要之處。“七節之傍，中有小心”從“腎在下七節之傍”，可知本句是說中身以下的腎即是“小心”。可是前面已提到過腎，這里為何又提出腎呢？不是重復，中醫認為腎有兩枚，即“左為腎，右為命門”。“腎有兩枚”是講腎由兩部分組成。這里要特別說明的是，為什么要用“枚”而不用“個”字呢？這是因“個”是指單獨存在的人和事；“枚”是指古代行軍時防止士卒喧嘩的用具，故可知有不能獨立存在之意。“左腎右命門”的“左”增韻：“左右，定位。人道尚右，以右為尊”，這是給腎組成的兩部分定位，右尊位應在上，左位應在下。“命門”的“命”增韻：“大曰命，小

21、曰令；上出曰命，下出曰令”，而“上”在機體是指中樞神經，上出就是中樞神經纖維從上發出向下布列；“門”玉篇“人所出入也，在堂房曰戶，在區域曰門”，可知“命門”是指上出的中樞神經纖維出入的區域，這個區域“是謂封藏”（素問·五常政大論）是君主的封地，故可知“右命門”是指組成腎的兩枚即兩部分中在上的一部分，就應是現代醫學所說的中樞神經節前纖維所到達的腎上腺。中醫亦稱命門為小心41-32。“左腎”就應是指解剖上的腎的在下的部分，即有關泌尿功能的腎。可知中醫的腎還包括西醫的腎上腺，甚至包括下丘腦-腎-性腺軸、或下丘腦-腎-胸腺軸等所組成的系統即太乙天符（見難經），這就是中醫與西醫在表述上不同之處

22、。從前面所述“腎治于里”，再從素問上古天真論所言：人少年“腎氣實，發長齒更”，而后“腎氣盛，天癸至，精氣溢寫，陰陽和，故能有子”，說明腎為中身以下的生理活動中心，為各臟腑之根。本句意謂：腎的腎上腺（右命門）部分有調節心血管功能，為各臟腑之本，是人體的血液大循環系統的生理活動中心即小心。現在細細琢磨這段文字就會發現，作者自始至終圍繞著“心血”這個主題描述各臟腑的生理功能，并給讀者繪出了一張各臟腑間血流運行圖。現以橫虛線表示鬲盲為人體上下分界面，以豎虛線表示心腎所在的人體左右分界處，繪其血、氣運行示意圖(見下圖)。細看后發現與高士濂、于頻主編的人體解剖圖譜一書中圖258“血液循環模式圖”（上海科技

23、出版社1989年修訂本162頁）很有相似之處，這說明刺禁論首段文章描述的是人體血液大小循環情況及其功能。在診斷患有慢性遷延性肝炎病人時，皇帝內經素問·六元正紀大論在厥陰司天，“初之氣”中講“民病寒右（脅）之下”，可知作者已明確肝在右胸肋之下部位。這里要特別說明的是肺也有兩套血管，因難于繪出未能顯示于圖上，圖中所繪出的是進入肺中的靜脈血管系統，到支氣管的動脈血管未繪出（詳見七年制高校教材內科學呼吸系統疾病總論第一節）先說肝的生理功能。胃腸道消化吸收食物（草食和肉食）中的六大營養素，除葡萄糖進入血液部分可直接利用外，其它營養素都要經肝同化為機體所需營養物質，才能被組織細胞所利用，并且肝還

24、合成清蛋白、轉鐵蛋白、銅藍蛋白等轉運載體，應激時還分泌急性時相蛋白，如大氣（補體）、C-反應蛋白、-胰蛋白酶等。肝分泌的清蛋白除是許多物質的載體外，在維持血漿滲透壓方面還起重要作用，每1克清蛋白可使18mI/L水保持在血循環中，若血漿清蛋白低于30g/L(3.0g/Id)約半數病人出現水腫和腹水，即清蛋白可保持機體水的上升趨勢；再者有宗氣的載體轉運鐵、銅和無機鹽及維生素等六大營養物質，使機體消耗減少的營養素又可補充回升上來，這些物質從靜脈血中到達肺部后，肺只起了一次對病原體的過濾作用，同紅細胞攜氧而不能利用氧一樣不被肺所利用，只有從左心腔射出的動脈血進入支氣管這一套血管的血才被肺所利用，這就是

25、說機體所需的營養物質是通過肝生成的載體從左心腔轉運出來的，此時的動脈血與肝釋出的靜脈血中的營養素是相同的，只是紅細胞內的氧含量不同而已。故經言“少角與上商同”（素問·五常政大論），就是肝輸出的靜脈血與心泵出的動脈血PH（H+）値是一樣的，即“肝生于左”，句中的“生”為“出也”。易·觀掛上九，觀其生，君子無咎。註：生尤動也、出也。可知是講“肝產生的營養血自左心腔泵出”。肺雖有兩套血管系統，因“肺朝百脈”，即全身回流的靜脈血都要從肺濾過進行氣體交換，所以入肺的靜脈血管，管徑粗大，為肺部的主要血管，而入支氣管的動脈血管則相應較小，多為人們所疏忽。“金木者，生成之終始也”，是講肺既

26、是氧進入人體的生成器官，又是氧代謝的產物收氣（CO2）排出體外的終末器官，其血是從右心腔來的靜脈血。從組織結構上講，肺在心臟之后，故“肺藏于右”的“藏”為“匿也”，即肺匿藏在右心腔之后，所以，進入右心腔和肺的血管有交叉，以“藏”表示之。機體通過肺排除收氣即CO2的同時，也呼出水蒸氣（H2O），就是排出（降低）機體中蛋白質、糖、脂肪等代謝產物中的揮發性酸的反饋性調節作用，以保持PH値的動態平衡即內環境的穩定，中醫講“肺為水之上源”；肺釋出燥氣（補體調節蛋白）抑制補體（大氣）的級聯反應，故中醫講“肺有治節”作用，即現代醫學所講的“反饋性”調節作用，其靜脈血是從右心腔來的，故曰“肺從右降”。通過上述分析，可知中醫“左肝右肺”，是從血液循環的角度講肝肺兩臟的