1、For pers onal use only in study andresearch; not for commercial use急危重癥病人診療流程管理規范建立“以病人為中心，以醫療質量，醫療安全為第一”的急危 重癥病人診療流程管理規范，對于規范醫務人員的診療行為， 提高醫療質量，防范醫療糾紛，為病人提供安全、及時和有效 的醫療服務，具有重要意義。現結合我院實際，特制定本管理 規范。？一、？門診管理?1、門診部應對一站式服務臺相關人員進行急救相關知識培訓， 對來院就診人員進行密切觀察，發現可疑危重病人，應及時引 導至便民門診醫師前，給予初步檢查、篩選，如有必要護送至 急診就醫。？2、門診

2、便民門診醫師，應熟悉急救相關知識，及時發現異常，對生命體征不穩定的急危重癥病人，必須優先診療，按照分科 收治的原則，優先轉送對應專科病房、ICU或急診留觀。？3、護理部應對門診候診區護理人員必須進行急救相關知識培訓， 對診候人員體態、神色等進行基本觀察，發現可疑危急重病人， 應優先引導至對應科室門診醫師診室，以便及時處理，必要時 協助醫師搶救或護送患者至病房。 ？4、門診醫師應嚴格執行首診負責制，不得以任何理由推諉病人。接診醫生對病人的生命體征進行評估，？對生命體征不穩定的急危重癥病人，必須就地搶救處理，并及時向家屬履行告知與溝通，必要時邀請其它科室醫師到場協助處理、會診；患者生命 體征穩定后

3、，？及時完善門診病歷及搶救記錄等，按臨床專業范 圍分科收治的原則，優先收入ICU或相應專業科室病房。？5、門診部定期對各單元急救車檢查，督促對相關器械進行維護， 對急救藥品進行數量核對、效期核查，確保隨時處于應急狀態， 并將檢查情況記錄在案。 ?二、?急診管理1、急診醫務人員必須嚴格執行首診負責制，不得以任何理由推 諉病人。急診科 24 小時負責應診急危重癥病人，按照“及時、 迅速、準確、安全”的原則，接診后及時處臵，特殊病人開通 “綠色通道”，確保急診救治及時有效。 ?2、接診醫生對病人的生命體征進行評估，在給予初步診斷的同 時，向上級醫師或二線班報告，上級醫師或住院總醫師接到醫 生或護士報

4、告后必須在 10 分鐘內到場指導處理，對診斷不明的 應立即請求院內相關專科主任會診。 ?3、對生命體征不穩定的急危重癥病人，必須優先安排。立即完 成維護生命體征的必要處臵，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立 靜脈通道等，給予搶救性治療，并及時向家屬履行告知與溝 通。 ?4、急危重癥病人按臨床專業范圍分科收治的原則，由科主任指 導對病人進行分科收治，優先收入 ICU 或相應專業科室。 ?5、急診醫師必須完善門診病歷，盡快完成病人收治入院手續， 同時通知收治科室醫生護士做好病人收治的準備工作。 ?6、對于非本院臨床專業范圍的、或限于設備和技術條件不能診 治，確需轉院的急危重癥病人，或患者或其家屬要求轉院

5、時， 在維護生命體征相對平穩情況下，要向病人或家屬告知轉診的 原因與風險。在門診病歷記錄中及時記載，并請病人或家屬簽 字后同意轉出，不得以任何理由強留或收治非本院專業范圍的 急危重癥病人。 ?三、住院管理 ?（一）非手術 ?1、病人到達病區，病房護士按照入院收治流程接待，對初步判 斷急危重癥者；或在日常巡視時發現病情突變，均應立即完成維護生命體征的必要處臵，并及時通知管床醫師到場，5 分鐘內優先進行體格檢查、病情判斷，必要時邀請上級醫師參與診 斷、搶救性處置。2、病房護士接到門急診危重癥通知后，立即告知值班醫生并做 好病人收治準備。搶救物品、器材及藥品必須完備，所有搶救 設施處于應急狀態。各臨

6、床病房必須常態保留1 張搶救床位。3、急危重癥病人入院到達病房后，科室護士立即安臵病人，在5 分鐘內完成對病人生命體征的監護，值班醫師立即接診，并 報告上級醫師，不得以任何理由延誤治療搶救時機。 ?4、上級醫師接到報告后，在 10 分鐘內到達現場，組織治療搶 救，與值班醫師共同對病人進行病情評估，指導值班醫師診斷 與治療，審核醫囑，決定下一步處臵措施（如報告上級醫師、 請其他?？漆t師會診）。及時與家屬溝通并下達危重通知書。5、住院期間急危重癥病人需要搶救時由經管醫生或值班醫師立 即實施，并通知上級醫師，科主任 10 分鐘內到達現場共同實施 搶救，必要時通知醫療總值班主任組織相關專家參與搶救。

7、?（ 1）、搶救由科主任或現場最高職級醫生負責，搶救過程中， 搶救人員應保持鎮靜和信心，禁止談論搶救以外的話題，避免 在病人家屬面前對搶救措施提出容易引起醫患矛盾的意見。 ?（2）、危重搶救過程中，應詳細、及時、正確記錄病情變化、 搶救經過、各種用藥等。醫生下達口頭醫囑后，護士需重復一 遍；執行醫囑時，下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥 途徑后方可由護士執行，以確保用藥安全。搶救結束醫生及時 補記所下達的口頭醫囑。 ?（3）、搶救使用的藥品安瓿、藥瓶、藥袋和一次性用品等醫 療廢物，由護士負責單獨放臵。 ?（4）、組織者應在本次搶救 2 小時內組織參與搶救的醫師進 行討論，指導值班醫師完成搶

8、救記錄（最遲搶救結束 6 小時 內），并及時簽名；擬定下一步搶救措施（包括會診、轉診、 轉院事宜）。 ?（5）、如患者經濟原因，可由現場最高職級醫生行使先借藥 救治的綠色通道（行政總值班簽字擔保），給予緊急處理，以 確保治療搶救順利實施。 ?（6）、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室 或搶救現場，以保持環境安靜。注意及時做好家屬的病情告知 和溝通工作；一般情況下，病情告知及家屬溝通工作由搶救組 織者或科主任負責進行。特殊情況時，可由醫務科與科室共同 負責。?（7）、搶救病人期間，必須及時追蹤重要的臨床檢驗、檢查 結果，及時分析、確認危急值，并給予有效干預措施或治療。?（ 8）、相關

9、醫技科室值守人員必須堅守崗位，尤其是臨床檢 驗科、輸血科要優先檢測搶救病人項目，嚴格按急診報告時限 準確發出報告；如檢驗結果出現危急值，應在第一時間電話通 知搶救科室，爭取最佳搶救時機。醫務科每季度對危急值進行 一次評估管理。 ?（9）、患者病情超出本科專業范圍，需其他?？漆t師參與組 織搶救時，醫務科或醫療總值班負責協調通知相關臨床及醫技 科室，應邀科室相關醫務人員應在接到通知后 15 分鐘到達申請 科室進行會診，并攜帶必要的搶救設備，參與組織搶救。 ?6、嚴密觀察病情，詳細（及時、正確、清晰、完整）做好病情 變化、治療經過及效果等搶救記錄，并準確記錄執行時間；急 危重病人的入院記錄和首次病程

10、記錄要求在 4 小時內完成，最 長不超過 6 小時，并按衛生部病歷書寫基本規范要求及時 書寫病程記錄。 ?7、住院醫師對急危重病人每日早、晚查房至少2 次，結束本班次必須與值班醫師進行床頭交班；上級醫師對急危重病人每日 至少查房 1 次，二線值班每晚必須查房 1 次，重點巡視危重癥 病人，并做好記錄報告醫務科。值班醫師必須報告病人的病情 變化，醫囑執行情況，病人的生命體征及評估。 ?8、值班醫師和護士必須嚴格執行值班制度和工作制度，嚴密觀 察病人的病情變化，對出現的病情變化及時處理直至病情穩定。做到對急危重癥病人進行至少 2 次查房（接班后、睡前）；病 人生命體征不平穩時，值班醫師必須至少每小

11、時巡視一次。?9、對新入院急危重癥病人，科主任或上級醫師必須在24 小時內查房，并進行病情評估，對診斷及治療方案提出指導意見， 及時核對查房記錄并簽字。 ?10、入院后 3 天未明確診斷或治療搶救效果不佳者，必須組織 全科室醫師進行討論，明確診斷或修改治療、搶救方案。11、對 5 天內仍未明確診斷或治療效果不佳或病情進行性加重 者，及時報請醫務科組織院內專家擴大會診或請院外專家會診。12、對伴有跨科疾病者，本科無法處臵，應在 24 小時內向醫務 科報告，邀請?？茖＜視\指導治療或搶救。 ?13、對于限于設備和技術條件不能診治，確需轉診（轉科、轉 院）的急危重癥病人，要向病人或家屬告知轉診的原因

12、與風險， 并由病人或家屬簽署知情同意書。 ?14、對于無人陪護的急危重病人或其他特殊情況（如查無姓名、 地址者、無經濟來源者），在無法聯系家屬的前提下及時向醫 務科、護理部及醫院行政總值班報告，同時加強對病人的看護。15、急危重癥病人自動出院須有主治醫師以上的上級醫師審批， 家屬必須履行簽署自動出院相關手續，同時醫師做好溝通告知 及注意事宜。并按“非正常出院”有關規定上報醫務科。16、對于心理障礙、情緒不穩定的病人，醫師做好心理干預， 并及時與家屬進行溝通，盡可能切斷產生不良后果的條件和因 素，如銳器、繩索、高樓防護、特殊藥品管理等。 ?17、醫務科要掌握全院急危重癥病及重點病人診療情況，重點

13、 巡視搶救病人，參加甚至組織指揮全院性的搶救、病例討論或 大會診。 ?18、重大搶救必須立即報請醫務科或院領導親臨參加指揮；凡 遇有重大災害、重大疫情等突發公共衛生事件，立即啟動應急 預案。（二）手術管理 ?1、外科非手術的危重病患者管理，按內科非手術管理流程執 行。?2、危重病人必須手術或疑難、復雜、重大手術時，要嚴格掌握 手術適應癥，執行手術分級管理制度。 ?3、疑難、復雜、重大手術（含 60 歲以上老人 15 歲以下小兒及 智障等特殊人群）術前必須經手術科室、麻醉科、手術室、醫 務科、護理部共同完成討論，手術科室填寫疑難、復雜、重 大手術申請報告表，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科 長

14、審批或提交主管副院長審批后，由科主任或高年資副主任以 上醫師負責簽發手術通知單。 ?4、致殘手術、二次手術必須報請醫務科（醫療總值班）批準或 備案。?5、術前必須認真完成必要的檢查，盡可能明確診斷，制定完善 的手術方案，對手術及麻醉進行風險評估，充分做好術前準備 工作。?6、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前23天邀請麻醉科及有關科室人員會診，充分討論手術風險、麻醉風險與手術方式，由麻醉科主任決定最終是否實施 手術。7、建立完善術前、術中、術后談話制度，科主任及主刀醫師要 向急危重癥病人或家屬告知手術的原因與風險，尤其是術中可 能發生的意外、術后嚴重并發癥等。與家屬術前

15、談話時必須進 行錄音，要將患者的主要家屬成員均納入談話對象中，尤其是 家庭成員中有學歷、地位及專業知識的成員均要到場，由病人 本人或主要家屬集體簽署知情同意書。術中發生意外情況必須 及時告知家屬與家屬溝通。 ?8、術前 2 8 小時，由術者或科主任負責通知臨床檢驗科、輸 血科等醫技科室和后勤保障科室做好應急準備，術前半小時由 麻醉科負責核實相關的準備情況。臨床檢驗科、輸血科等醫技 科室和后勤保障科室值班人員，必須堅守崗位，在手術結束前 不得離開工作現場。隨時做好應急保障工作。 ?9、圍手術期間，必須及時追蹤重要的臨床檢驗、檢查結果，及 時分析、確認危急值，并給予有效干預措施或治療。臨床藥師 負

16、責對每例圍手術期患者抗菌藥物使用的監督與指導。 ?10、檢驗科術前一天，必須核對輸血治療知情同意書及血型等， 及時做好血型鑒定和交叉配血試驗，并根據手術大小備足手術 用血。需用血時，血液 1 小時到位，由手術室護士負責。 ?11、擇期手術病人，出現發熱時應待體溫恢復正常后2-3 天方可進行手術。有菌手術或手術時間較長的無菌手術，嚴格按圍 手術期管理使用抗菌藥物。 ?12、若手術探查發現與預先設計的術式有明顯改變，或出現緊 急情況，手術主持醫師應逐級上報上級醫師及醫務科或院總值 班，直至分管院長，或緊急會診決定，同時及時告知病人家屬， 并簽署患者知情同意書，方能繼續進行手術。 ?13、術中根據病

17、人情況需要，及時采集標本，進行必要相關檢 查。標本由手術室護士及時送達檢驗科，要優先檢測搶救病人 項目，嚴格按急診報告時限準確發出報告；如檢驗結果出現危 急值，醫技科室人員應在第一時間電話通知手術室，以指導處 臵。需做冰凍切片的，術者要在術前一天通知病理科做好準 備。?14、手術后生命體征不穩定者，必須在麻醉復蘇室穩定生命體 征后方可由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士送至ICU 或病房搶救室，至少觀察 24-48 小時。與病房值班醫師及護士進行床 頭交接，并做好記錄。 ?15、有術后各種并發癥處理預案及術中突發事件報告處理流 程。?16、危重病人的手術記錄、術后第一次病程記錄和麻醉記錄應 在手術

18、結束后 1 小時內完成，同時將重點內容、注意事項記載 在交班本上。17、術后值班醫師要嚴格觀察患者病情變化，及時處臵并發癥。術后 24 小時內的患者或術后病情加重的患者，要持續進行心電 監護，值班醫師每小時要掌握一次生命體征；有引流管的病人，值班醫師每小時要觀察引流管通暢情況及引流袋的內容物，顏 色及準確計量，根據情況進行相應處理。 ?18、術后第 1 天，麻醉醫師要做到至少 2 次訪視；術后 3 天內， 術者每天要做到至少 2 次查房，并做好病程記錄；科主任每天 至少 1 次查房。 ?四、報告管理 ?1、急診科、住院部醫師接診危重癥必須在10 分鐘內向醫療總值班報告。 ?2、醫療總值班必須每日向醫務科報告全科危重搶救病人情況。3、對存在醫療安全隱患或醫療糾紛患者，各科主任必須按照 “醫療不良事件報告制度”在 24 小時內向醫務科及分管院長口 頭及書面報告。 ?五、處罰 ?1、此管理規范納入績效考核。 ?2、引發醫療糾紛者，按醫院有關規定處罰。僅供個人用于學習、研究；不得用于商業用途For personal use only in study and research; not for commercial u